В рамках Розового октября, месяца информированности о раке молочной, с нами Жиганова Надежда Владимировна, врач-радиотерапевт, заведующая отделением радиотерапии Тверского областного онкологического диспансера.
Лучевая терапия рака молочной железы в отделении радиотерапии ГБУЗ ТОКОД
Лучевая терапия направлена на уничтожение опухолевых клеток, которые все еще находятся в организме после хирургического удаления злокачественного образования. Если последующая лучевая терапия отсутствует, риск повторного развития опухоли составляет до 50%. При облучении он снижается до 5-10%. Поэтому лечение лучевой терапией рака молочной железы показано пациентам в качестве неотъемлемой части терапии как при первичном процессе, так и при прогрессировании заболевания и отделенных метастазах.
Радиотерапия в ГБУЗ ТОКОД может быть проведена:
- в качестве самостоятельного метода лечения при раке молочной железы назначается при неоперабельных типах опухолей или тогда, когда пациент против операции.
- в качестве предоперационного курса – при недостаточном ответе опухоли на неоадьювантную лекарственную терапию.
- после хирургического вмешательства, при котором удаляется не вся грудь (органосохраняющие операции) или производится пластический компонент (установка экспандера или импланта), лучевая терапия проводится на оставшуюся часть молочной железы (включая инмплант) – облучение снижает риск повторного образования опухоли в тканях молочной железы.
- после радикальной мастэктомии при наличии большого объема опухоли, пораженных лимфоузлов, при метастазировании опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды - дополнительно проводится лучевая терапия лимфоузлов в области ключицы и подмышечной впадины.
- паллиативная лучевая терапия назначается для облегчения боли или уменьшения опухоли (в молочной железе), или при облучении Мтс в кости и ЦНС.
В настоящее время в Тверском онкологическом диспансере освоены все современные методики лучевого лечения, включая стереотаксическую лучевую терапию и краниоспинальное облучение, на высокотехнологичном оборудовании, приобретенным по региональному проекту «Борьба с онкологическими заболеваниями в Тверской области» национального проекта «Здравоохранение».
В настоящий момент в отделении радиотерапии в наличии: 2 работающих линейных ускорителя: Varian Clinac iX (Varian Medical Systems, Inc., США)+ЕхасТгас («БрейнЛАБ АГ», США), 2020 г.в., Varian Halcyon (ООО «Фабрика РТТ», РФ, Московская область, г. Дубна), 2022 г.в.
Линейный ускоритель Varian Clinac iX с рентгенографической системой позиционирования и верификации положения пациента ЕхасТгас начал лечение пациентов 30/04.2021г., линейный ускоритель Varian Halcyon начал работу 27/02.2023 г. В 2021 г на Varian Clinac iX пролечено 360 пациентов, сеансов – 7094, в 2022 г на Varian Clinac iX пролечено 741 пациент, сеансов – 16814. За 6 месяцев 2023 г на линейных ускорителях пролечено 531 пациент (на Varian Clinac iX пролечено 262 пациента, на Varian Halcyon пролечено 188 пациентов), проведено 11519 сеансов.
Особенностью нового оборудования является возможность осуществления высокотехнологичной конформной («прицельной») лучевой терапии (IGRT, IMRT,VMAT и стереотаксической лучевой терапии).
Планирование лучевой терапии проводится по клиническим рекомендациям МЗ РФ с помощью КТ и/или МРТ топометрии, физико-дозиметрических расчетов на специализированной планирующей системе. Облучение проводится с применением индивидуальных фиксирующих устройств (термопластические маски, вакуумные матрасы, карбоновые борды-подставки). Объем и дозы облучения зависят от гистологического варианта опухоли, возраста пациента и распространения опухолевого процесса. Лучевая терапия в ГБУЗ ТОКОД может быть проведена пациентам старше 18 лет.
Точное наведение лучей на опухоль осуществляется при помощи снимков в формате DICOM диагностической и топометрической КТ, ПЭТ-КТ и МРТ, которые позволяют воссоздать на специализированном программном обеспечении трехмерную цифровую модель взаимного расположения опухоли сложной формы и окружающих ее здоровых тканей. Этим достигается, в первую очередь, защита критически важных для работы организма структур (ствол головного мозга, пищевод, зрительный нерв, сердце, легкое и т.д.), даже минимальное облучение которых чревато серьезными побочными эффектами.
В 2022 году в отделении радиотерапии была освоена новая для Тверской области методика фракционной стереотаксической лучевой терапии (SFRT).
Стереотаксическая лучевая терапия – особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии.
Стереотаксическое облучение применяется для лечения первичных опухолей, расположенных в труднодоступных для удаления местах, например, в области головного мозга, головы и шеи, при злокачественных новообразованиях внутренних органов (печени, поджелудочной железы, почек, легких, предстательной железы и позвоночника), а также при олигометастазах. SFRT (фракционная стереотаксическая лучевая терапия) – вид лучевой терапии, при котором облучение опухолей производиться высокими дозами за 3-7 сеансов. Тактика лечения определяется размером и расположением опухоли.
Эта методика радиотерапии использует самые передовые технологии, позволяющие с максимальной точностью сфокусировать высокую дозу облучения в строго ограниченной области, направляя лучи из множества точек под разным углом. Незначительная мощность отдельно взятого луча не приводит к повреждению здоровой ткани, однако высокая концентрация энергии в злокачественном новообразовании, способствует разрушению раковых клеток. Методика стереотаксической радиотерапии особо эффективна при небольших новообразованиях до 3.5 см в диаметре.
В 2023 году успешно продолжается использование данной методики SBRT при метастатическом поражении головного мозга у пациентов, страдающих раком молочной железы, меланомой, раком легкого.
01 августа 2023 года в отделении радиотерапии ГБУЗ ТОКОД была внедрена методика лучевой терапии – краниоспинальное облучение. Данная методика ранее никогда не использовалась в Тверской области в связи отсутствием современного технического оснащения.
Краниоспинальное облучение (CSI) - это метод облучения, используемый при первичных злокачественных новообразованиях (медуллобластома, нейроэкто-дермальные опухоли) и вторичном поражении центральной нервной системы (лептоменингеальный карциноматоз). Лептоменингеальный карциноматоз чаще всего наблюдается на поздних стадиях или при быстром прогрессировании рака легкого, молочной железы, лимфомы и меланомы. Обычно назначается облучение на всю нервную систему (головной мозг и спинномозговой канал) или на зоны максимально выраженных симптомов.
При метастатическом поражении ЦНС при раке молочной железы: в 2022 году облучение всего объема головного мозга (WBI) - 5 пациентов, фракционная стереотаксическая лучевая терапия (SFRT) - 1 пациент; в 2023 году (за 6 месяцев): WBI – 4 пациента, SFRT-2 пациента, краниоспинальное облучение (CSI) - 1 пациент.
Для повышения качества лучевого лечения пациентов в отделении радиотерапии ГБУЗ «Тверской областной клинический онкологический диспансер» 26 ноября 2022 года были проведены процедуры для независимого внешнего аудита качества облучения линейного ускорителя Varian Clinac iX.
Для представления реального уровня компетенции отделения радиотерапии при аудите одновременно рассматриваются вопросы качества оборудования, уровня знаний медицинских физиков и клиническая практика врачебного персонала. Основная часть аудита ориентирована на улучшение качества лечения пациентов. Результаты данной процедуры составляются по строгим критериям надлежащей практики лучевой терапии (стандартам качества). Конечной целью аудита обеспечения качества являлась оценка текущей ситуации и повышение качества процесса лучевой терапии в Тверском онкологическом диспансере.
ГБУЗ ТОКОД совместно с Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ) оценили качество работы линейного ускорителя Varian Clinac iX в отделении радиотерапии. В свою очередь МАГАТЭ, совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), выполняет аудиты для верификации калибровки пучков дистанционной лучевой терапии в развивающихся странах с 1969 года. Целью программы является повышение точности и согласованности клинической дозиметрии в центрах лучевой терапии всего мира.
Итогом проверки работы отделения радиотерапии диспансера стал официальный международный протокол МАГАТЭ, по результатам которого выявлено 0,1% погрешности при общепринятой допустимой в 5%, что говорит об успешной, качественной работе оборудования Clinac iX и о высоком уровне компетенции медицинских физиков Тверского онкологического диспансера.
В отделении проводится химиолучевая терапия – радиомодификация на фоне лучевой терапии введение анти-HER2 таргетных препаратов (трастузумаб, трастузумаб+пертузумаб) и гормонотерапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) на фоне курса лучевой терапии при раке молочной железы.
При использовании данного высокоточного оборудования и программного обеспечения в ГБУЗ ТОКОД мы достигаем резкого снижения облучения критических органов, проводим «прицельную» лучевую терапию, которая ранее была невозможна в Тверской области. Новейшие методики (IGRT, IMRT, VMAT, SBRT, CSI) внедрены в ежедневную практику и активно реализуются в стенах Тверского онкологического диспансера на уровне лучших федеральных онкологических центров РФ и зарубежных клиник.