10 мифов о лекарственном лечении рака

Когда пациент впервые начинает лечить злокачественное образование, то он сталкивается с мифами, о которых прочитал в Интернете или услышал от знакомых. В результате человек не понимает, что в этой, часто противоречивой, информации является правдой, а чему верить нельзя. Разберемся, что на самом деле можно и чего нельзя пациенту во время лекарственного лечения рака.

Напомним, существуют четыре принципиально разных варианта лекарственного лечения:

• Химиотерапия. Действует на все активно делящиеся клетки.
• Таргетная терапия. Действует целенаправленно на определённые молекулы.
• Иммунотерапия. Не действует напрямую на опухоль, но заставляет наш иммунитет убивать злокачественные клетки.
• Гормональная терапия. Применяется при гормонально чувствительных опухолях. Она не уничтожает опухолевые клетки, но может надолго затормозить их рост и взять заболевание под контроль.

Миф № 1. Опухоль питается глюкозой и это заставляет ее расти все больше и больше. Поэтому при лечении рака, нельзя есть сладкое: печенье, конфеты и пирожные.

Это самый распространенный миф, связанный с питанием во время лекарственной терапии. На самом деле, все клетки нашего организма питаются глюкозой, в том числе головной мозг. Но все-таки сахаросодержащие продукты следует употреблять в ограниченном количестве, как и всем людям.

Все хорошо в меру и строгих ограничений нет, но нужно помнить, что избыточное потребление сахаросодержащих продуктов может привести к ожирению, а ожирение – это как раз фактор риска развития нескольких видов злокачественных образований. Поэтому нужно все делать с умом.

Миф № 2. Во время лекарственного лечения рака необходимо придерживаться строгой диеты.

В питании онкологических пациентов есть свои правила. В основном, все они направлены на то, чтобы избежать инфекции, потому что лекарственная терапия снижает иммунитет. Поэтому рекомендуется не употреблять в пищу сырую или слегка приготовленную рыбу, суши, мягкие сыры, созревшие с плесенью, неохлаждённые кондитерские изделия с кремовой начинкой. Разрешается пастеризованное молоко, йогурты, сыр или другие молочные продукты, яйца должны быть сварены только вкрутую.

Также рекомендуется мыть руки теплой водой с мылом в течение 20 секунд до и 20 секунд после приготовления пищи и перед едой. Использовать размороженные продукты сразу и не подвергать их повторной заморозке. Пить воду только из городских или муниципальных водопроводных сетей или бутилированную воду.

Миф № 3. Красное вино помогает лечить рак.

Доказано, что алкоголь во время лекарственной терапии может увеличить риск побочных эффектов. Употребление алкоголя может повлиять на способность печени правильно метаболизировать токсины. Многие химиопрепараты выводятся через печень, она же утилизирует алкоголь, поэтому при употреблении спиртного печень испытывает двойную нагрузку. Если у пациента имеется оральный мукозит (отек или язвочки во рту), то употребление алкоголя может значительно усугубить этот побочный эффект.

Миф № 4. Онкологическим пациентам курение не вредно, а даже в какой-то степени полезно – помогает успокоиться.

Конечно, это неправда. Курение также может усугубить побочные эффекты проводимого лечения и снизить эффективность лекарственных препаратов. Также не надо забывать, что курение повышает риск развития рака других локализаций.

Миф № 5. Травяные и витаминные добавки помогут справиться с раком.

Чаще всех травяные добавки используют пациенты пожилого возраста. Но применять их во время лечения мы не рекомендуем, так как некоторые добавки могут не только изменить эффективность терапии, но и повысить токсичность лекарств.

Такие растительные добавки как эхинацея, куркумин, зверобой, корень валерианы могут нарушить баланс токсичности и эффективности химиотерапии. Сок алоэ-вера может уменьшать всасывание химиотерапевтических препаратов или вызывать диарею (понос). Имбирь и чеснок могут мешать действию антикоагулянтов (препаратов, препятствующих свертыванию крови), увеличивая риск кровотечения.

Кроме того, многие детокс-программы, антиоксидантные добавки могут сделать лекарственную и лучевую терапию менее эффективными.

Необходимо помнить, что некоторые химиотерапевтические препараты натурального происхождения. Например, препараты винорельбин, винбластин – это производные барвинока розового. Паклитаксел, доцетаксел – производные тисового дерева.

Самое лучшее, чем можно помочь своему организму, это более-менее правильно и сбалансированно питаться, чтобы обеспечить свой организм необходимыми макро- и микронутриентами. Принимать мультивитаминные комплексы нужно только по показаниям при дефиците определенных витаминов, и только с разрешения лечащего врача.

Миф № 6. Во время лекарственного лечения рака противопоказаны физические нагрузки.

На эту тему проводилось много исследований и все они показали, что физическая активность улучшает не только общее соматическое состояние пациента, но и психическое состояние.

Силовые тренировки приводят к уменьшению мышечной слабости, увеличению мышечной массы и, следовательно, мышечной силы.

Физические упражнения могут поспособствовать снижению артериального давления.

Но необходимо помнить, что и здесь имеются противопоказания. Пациентам с лимфостазом, тем, кто перенес операцию, некоторые виды активности могут быть противопоказаны. Поэтому важно сначала проконсультироваться со своим лечащим врачом.

Миф № 7. Во время лекарственного лечения нельзя делать массаж.

Доказано, что массаж может облегчать тошноту, уменьшать боль, снижает беспокойство, усталость, стресс и улучшает качество сна. Но необходимо помнить, что массаж безопасен только для пациентов в ремиссии. В остальных случаях, особенно в период активного лекарственного лечения, нужно проконсультироваться у лечащего онколога. Как правило, допускается только поверхностный массаж. Массажист должен иметь опыт работы с онкологическими пациентами, так как, к примеру, у пациентов на химиотерапии может быть снижено количество тромбоцитов. Это чревато тем, что при активном глубоком массаже может возникнуть риск возникновения гематом (кровоизлияний в подкожную клетчатку).

Во многих больших онкологических учреждениях для пациентов созданы реабилитационные центры, куда можно обратиться за помощью. Специалисты посоветуют, как поддержать свой организм и наиболее эффективно, безопасно пройти лечение.

Отдельно необходимо сказать про стоматологические процедуры. Перед началом любой лекарственной терапии пациентам рекомендуется провести санацию полости рта. А вот проводить плановые стоматологические вмешательства во время лечения лучше не стоит по одной причине – у пациента могут быть снижены какие-то показатели крови. Это может вызвать кровотечение, присоединение инфекций. Если все-таки возникла острая ситуация, то необходимо сообщить об этом лечащему онкологу, сдать клинический анализ, и предупредить стоматолога о том, что проводится лечение онкологического заболевания. 

Миф № 8. При лечении рака нельзя выходить на солнце.

Нужно помнить, что некоторые препараты делают кожу более восприимчивой, более чувствительной к солнечному излучению. Но каких-то особых рекомендаций для онкопациентов нет. Правила общие для всех. Использовать солнцезащитный крем с SPF не менее 30. Обязательно носить головной убор и закрывать одеждой участки тела, которые подвергаются солнечному воздействию.

Миф № 9. Во время лечения нельзя летать на самолетах.

Запрет на авиаперелет в основном касается пациентов, которые перенесли оперативное лечение, например, большую полостную операцию, где есть риск повышения внутрибрюшного давления. Это может неблагоприятно сказаться на пациенте.

Если человек перенес трансплантацию костного мозга или стволовых клеток за последний год, ему также стоит отказаться от авиаперелета из-за возможного риска присоединения инфекции.

У пациентов с низким уровнем тромбоцитов или эритроцитов в крови перелет может спровоцировать кровотечение.

Поэтому, если планируется перелет, лучше всего проконсультироваться с лечащим онкологом. 

Миф № 10. Во время лечения нельзя красить волосы, делать маникюр и педикюр.

Противопоказаний к тому, чтобы красить волосы во время лечения, нет. Но, так как краски имеют разный химический состав, стоит проконсультироваться со своим врачом. 

При маникюре и педикюре лучше избегать агрессивного воздействия аппаратного обрезания, используя щадящие методики.

Отдельная тема – косметологические процедуры. Чистки, пилинги рекомендуется отложить до конца лечения, так как они могут привести к ненужному повреждению кожных покровов, присоединению инфекций, образованию гематом. Поэтому, выбирайте проверенные клиники, грамотных специалистов с высшим медицинским образованием и перед началом косметологической процедуры посоветуйтесь со своим лечащим онкологом.

Источник: https://nii-onco.ru/lechenie/10-mifov-o-lekarstvennom-lechenii-raka/

4 февраля - Всемирный день борьбы против рака

Памятка для пациентов «Рак: бояться или знать и действовать?»

Рак - это общее название более чем 100 болезней, которые могут поражать любой орган. Рак является одной из основных причин смерти в нашей стране.

Наиболее часто  встречающиеся формы рака - рак молочной железы, рак кожи, рак легких, рак желудка, рак толстого кишечника.

Витамины: вред и польза для онкологического пациента

Пища является одним из важнейших звеньев жизнедеятельности, которые определяют работоспособность и состояние организма в целом. Любой продукт обогащен набором питательных веществ в различных пропорциях, которые выполняют определенные функции в биохимических процессах организма. И витамины не исключение.

Что такое витамины, и зачем они нужны?

Пищевая ценность продуктов питания определяется содержанием в них белков, жиров и углеводов. Однако практический опыт врачей и клинические наблюдения говорят о ряде специфических заболеваний, как, например, цинга, которые напрямую связаны с дефектами питания и недостатком витаминов, хотя оно может быть сбалансированным по основным компонентам.

Витамины – это органические соединения различной химической природы, которые при употреблении в ничтожно малых количествах обеспечивают протекание биохимических и физиологических процессов, при этом они не включаются в структуру тканей. Они синтезируются в основном растениями, частично — микроорганизмами. В организме человека они не образуются и поэтому являются для нас незаменимыми пищевыми факторами, необходимыми для нормальной жизнедеятельности, хотя в качестве источника энергии они организмом не используются.

По растворимости витамины делят на две группы:

К жирорастворимым относят витамины: А, D, Е, К.
Важно отметить, что жирорастворимые витамины при избыточном поступлении с пищей легко накапливаются в организме, в первую очередь в  жировой ткани и печени. Избыток этих витаминов может привести к очень серьезным последствиям.

Водорастворимые витамины (витамины группы В, витамины С, Н, Р) в существенных количествах в организме не накапливаются и при избытке выводятся с мочой.

Витаминоподобные вещества – это группа органических соединений, которые обладают высокой биологической активностью и подобны витаминам, но в отличие от истинных витаминов, большинство из них может синтезироваться в необходимых количествах в организме человека в процессе нормального обмена веществ.

Витамины в организме человека не синтезируются, но при этом являются незаменимыми веществами, потому что, проще говоря, ни один биохимический процесс в организме не может проходить без участия витаминов. Они катализаторы процессов, то есть они их, можно сказать, запускают. Следовательно, говорить о том, что они на 100% вредны для организма человека, в том числе и для того, кто страдает онкологическим заболеванием, это некоторое лукавство. Без витаминов прекратятся все биохимические реакции, которые обеспечивают жизнедеятельность этого самого организма.

Потребность в витаминах определяется полом, возрастом, физиологическим состоянием и физической активностью. А также большое влияние  на их необходимость оказывают преобладание углеводов или белков в диете, количество и качество жиров, а также климатические условия проживания.

Чем опасен недостаток и избыток витаминов в организме?

Недостаток поступления витаминов с пищей, нарушение всасывания или использования организмом приводит к развитию патологических состояний, называемых гипо- и авитаминозами.

Основные причины гиповитаминозов это:

• недостаток витаминов в пище;
• нарушение всасывания в ЖКТ;
• врождённые дефекты ферментов, участвующих в метаболических превращениях витаминов;
• воздействие на организм структурных аналогов витаминов, так называемых антивитаминов.

Гипервитаминоз — расстройство процессов жизнедеятельности в результате интоксикации сверхвысокой дозой одного или нескольких витаминов, которые содержатся в пище или витаминсодержащих препаратах.

Основная причина гипервитаминоза – превышение рекомендованной дозы препаратов (в том числе и БАДов), содержащих этот витамин. Гипервитаминоз может возникнуть из-за приема дополнительных витаминов одновременно с продуктами богатыми этим витамином.

Говоря о вопросах питания и приема биодобавок, мы напоминаем о необходимости придерживаться правила золотой середины. При этом важно отметить, что симптомы недостатка витаминов очень неспецифичны. Нельзя на основании того или иного признака говорить только о нехватке конкретного витамина, нужно обязательно искать и исключать другие причины.

Симптомы недостатка или избытка витаминов

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Витамин С выполняет огромное количество функций в организме, также ее относят к природным антиоксидантам.

Клинические проявления недостаточности поступления аскорбиновой кислоты развиваются через 4-6 месяцев.

При дефиците витамина С из-за снижения выработки коллагена появляются:

• выраженная кровоточивость десен,
• обнажение корней зубов и их расшатывание,
• кровоизлияния в мышцы, суставы, надкостницу и в кожу,
• сухость кожи и анемия,
• ногти деформируются и приобретают ложкообразный вид.

При авитаминозе витамина С, который носит название цинга, те же клинические симптомы развиваются быстрее, в течение 1-3 месяцев.

Гипервитаминоз витамина С явление редкое, потому как это водорастворимый витамин, и его избыток быстро выводится из организма.

Витамины группы В

Большое значение для врачей-онкологов представляют витамины группы В.  Некоторые состояния и осложнения противоопухолевого лечения требуют определения в крови уровня некоторых из этих витаминов и назначения соответствующего лечения.

Витамин В1 (тиамин) участвует во многих биохимических реакциях организма. Основной, наиболее характерный признак недостаточности этого витамина — полиневрит (онемение, покалывание или жжение в руках и ступнях), в основе которого лежат дегенеративные изменения нервов. Вначале вдоль нервных стволов возникает болезненность, затем — теряется чувствительность кожи и наступает паралич (так проявляется болезнь бери-бери), но в современном мире она встречается крайне редко.

Также недостаточность тиамина (витамина В1) проявляется в виде нарушения сердечного ритма, появления болей в области сердца, нарушения моторики и секреции желудочно-кишечного тракта и снижении аппетита.

При гиповитаминозе витамина В2 (рибофлавина) часто развиваются воспалительные процессы на слизистой оболочке ротовой полости (стоматит, воспаление языка при котором он приобретает ярко-красный лакированный цвет), появляются длительно незаживающие трещины в углах рта, дерматит носогубной складки. Типично воспаление глаз: конъюнктивиты, васкуляризация роговицы, катаракта, снижение остроты зрения. Кроме того, развивается общая мышечная слабость, обесцвечивание и выпадение волос.

Никотиновая кислота, витамин В3 или РР – участник процессов образования энергии в клетках.

Недостаточность витамина РР в своем крайнем проявлении приводит к заболеванию пеллагра, для которого характерны три основных признака: дерматит, диарея, деменция («три Д»).

Дерматит – симметричный, он возникает на открытых участках тела и сопровождается гиперкератозом и шелушением.

Расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проявляется в первую очередь диареей и воспалением слизистой оболочки рта и языка.

Деменция (слабоумие) наблюдается в далеко зашедших и длительно продолжающихся случаях, может сопровождаться снижением памяти, бредом.

В случае гиповитаминоза никотиновой кислоты имеются те же клинические проявления, но они не столь выражены.

Наиболее характерные признаки гиповитаминоза фолиевой кислоты – нарушение кроветворения и связанные с этим различные формы анемии, лейкопения, с которыми мы часто сталкиваемся при лечении онкологических заболеваний.

Также могут наблюдаться нарушения работы ЖКТ в виде диареи, воспаление слизистой оболочки рта, снижение аппетита, выпадение волос и повышенная раздражительность.

Фолиевая кислота играет  важную роль в течение беременности и развитии плода, участвует в делении клеток и синтезе ДНК.

На этом основано действие некоторых химиопрепаратов, таких как, например, метотрексат. Их работа заключается в торможении роста и деления клеток за счет подавления реакций с фолиевой кислотой в синтезе ДНК клетки.

Недостаточность витамина В12 в тканях животных (почему животных?) связана с нарушением всасывания кобаламина в желудке.

Гипоавитаминоз В12 может развиться также после тотального удаления желудка.

Основные признаки авитаминоза В12 —это макроцитарная анемия, нарушения работы нервной системы (депрессия, заторможенность, спутанность сознания), дерматиты, в том числе хейлит (заеды в уголках рта), себорея и воспаление языка.

Я думаю, вы заметили, что некоторые дефицитные состояния, которые я перечислила, иногда можно встретить на фоне лечения онкологического заболевания, например, периферическая полинейропатия, которую можно наблюдать у пациентов, получающих паклитаксел, оксалиплатин, цисплатин. В зависимости от степени тяжести она может не только ограничивать дозу цитостатиков, но и значительно снижать качество жизни. Некоторые пациенты, получающие терапию паклитакселом и оксалиплатином, испытывают серьезные симптомы нейропатии годами. Для лечения этого осложнения применяются именно витамины группы В.

Также часто встречаются В12 и фолиеводефицитная анемия, которые могут иметь различное происхождение, например, после операций на желудке. Антианемическая терапия без включения этих витаминов будет малоэффективной, а процесс восстановления  – длительным.

Витамин А

В организме ретинол превращается в активные формы: ретиналь и ретиноевую кислоту, которые участвуют в ряде функций (в том числе росте и дифференцировке клеток, что имеет значение при онкологических заболеваниях); также задействованы в формировании акта зрения.

Характерными симптомами нехватки витамина А могут быть:

• нарушение сумеречного зрения;
• сухость глаз;
• конъюктивит;
• дерматиты;
• ломкость волос и ногтей;
• задержка роста у детей;
• подверженность инфекционным заболеваниям.

Так как он является жирорастворимым и метаболизируется в печени, его прием может дать излишнюю нагрузку на печень, которая и так испытывает довольно сильное воздействие на фоне лечения онкологических заболеваний. Поскольку он жирорастворимый, то накапливаясь в печени и других тканях при длительном приеме в высоких дозах, может обладать токсичным действием.

При передозировке витамина А могут наблюдаться:

• кожные высыпания, шелушение кожи, зуд;
• повышенная возбудимость;
• выпадение волос;
• головная боль;
• тошнота и рвота;
• боль в суставах и лихорадка.

Витамин Д

Активная форма витамина D – кальцитриол – выполняет гормональную функцию, участвуя в регуляции обмена кальция и фосфатов, влияя на кальцификацию, уплотнение костной ткани.

Для гиповитаминоза витамина D характерно:

• потеря аппетита;
• бессонница;
• жжение во рту и в горле;
• снижение веса;
• ухудшение зрения;
• остеопороз, деминерализация костной ткани.

Также опасен и гипервитаминоз витамина D, при котором наблюдаются:

• слабость;
• потеря аппетита;
• тошнота;
• запоры;
• диарея;
• резкие боли в суставах;
• головные и мышечные боли;
• лихорадка;
• повышение артериального давления;
• судороги;
• замедление пульса;
• затруднение дыхания;
• отложение солей кальция в органах, затрудняющее их функции.

В случае применения остеомодифицирующих агентов, таких как золедроновая кислота или деносумаб, прием витамина D обязателен в комбинации с препаратами кальция, потому как друг без друга они не усваиваются организмом.

Витамин К

Обычно гиповитаминоз витамина  К возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике, а не в результате отсутствия в пище. Биологическая функция этого витамина связана с его участием в процессе свёртывания крови, и основное проявление авитаминоза К — сильное кровотечение, часто приводящее к развитию шока и в критических ситуациях даже к гибели.
При наличии кровоизлияний, синяков или кровоточивости слизистых в терапию часто включают препараты, содержащие витамин К, например, викасол.

Как видите, симптомы дефицита витаминов довольно обширные и неспецифичные. Те же симптомы могут проявляться при большом количестве других состояний и заболеваний. Для того чтобы быть уверенным в дефицитном по витаминам состоянии необходимо обратиться к врачу, который назначит соответствующие анализы. Уровень витаминов в крови определяется по анализу крови, никаких сложных процедур для диагностики не требуется.

Продукты питания как источники витаминов

Источники витамина С — это свежие фрукты, овощи, зелень, плоды шиповника, облепиха, чёрная смородина, цитрусовые, яблоки, квашеная капуста, клубника, а также молоко и мясо.

Биотин (витамин Н) содержится почти во всех продуктах животного и растительного происхождения.  Больше всего его в печени, почках, молоке, желтке яйца. Обычно  человек получает достаточное количество биотина в результате бактериального синтеза в кишечнике.

Витамином Р наиболее богаты лимоны, гречиха, черноплодная рябина, чёрная смородина, листья чая, плоды шиповника. Биологическая роль флавоноидов – уменьшение проницаемости капилляров, поэтому клиническое проявление гиповитаминоза витамина Р характеризуется кровоточивостью дёсен и точечными подкожными кровоизлияниями, что сходно с проявлениями недостатка витамина С.

Витамин В1 (тиамин) широко распространён в продуктах растительного происхождения, больше всего в оболочке семян хлебных злаков и риса, горохе, фасоли, сое и др.). Витамин В1 в активной форме в наибольшем количестве содержится в печени, почках, мозге, сердечной мышце животных.

Главные источники витамина В2 (рибофлавина) — печень, почки, яйца, молоко, дрожжи. Также  витамин содержится в шпинате, пшенице и ржи. Частично человек получает витамин В2 как продукт жизнедеятельности кишечной микрофлоры.

Витамин РР (никотиновая кислота) содержится в растительных продуктах, например,  в рисовых и пшеничных отрубях, дрожжах, много этого витамина в печени и почках крупного рогатого скота и свиней.

Пантотеновая кислота (витамин В5) синтезируется растениями и микроорганизмами, содержится во многих продуктах животного и растительного происхождения. В кишечнике человека этот витамин в небольших количествах продуцируется кишечной палочкой. В5— универсальный витамин, в нем или его производных нуждаются всё живое: человек, животные, растения и микроорганизмы. Витамин выполняет большое количество функций в организме, в том числе участвует и в обезвреживании чужеродных веществ в печени, что имеет большое значение при проведении системного противоопухолевого лечения.

Источники витамина Вб (пиридоксина) для человека — яйца, печень, молоко, зеленый перец, морковь, пшеница, дрожжи. Некоторое количество витамина синтезируется кишечной флорой.
При дефиците витамина наблюдаются различные поражения нервной системы, в том числе и полиневриты.

Витамин В9  (фолиевая кислота) содержится в дрожжах, а также в печени, почках, мясе и других продуктах животного происхождения.

Витамин В12 (кобаламин) не способны синтезировать ни животные, ни растения. Это единственный витамин, который производится только бактериями, актиномицетами и сине-зелёными водорослями. Из животных тканей наиболее богаты витамином В12 печень и почки.

Витамин А (ретинол) содержится только в животных продуктах: печени крупного рогатого скота и свиней, яичном желтке, молочных продуктах; особенно богат этим витамином рыбий жир. В растительных продуктах (морковь, томаты, перец, салат и др.) содержатся каротиноиды, являющиеся предшественниками витамина А.

Наибольшее количество витамина D3 (холекальциферола) содержится в продуктах животного происхождения: сливочном масле, желтке яиц, рыбьем жире.

Источники витамина Е (токоферола) для человека — растительные масла, салат, капуста, семена злаков, сливочное масло, яичный желток. По механизму действия токоферол является биологическим антиоксидантом.

Источники витамина К — растительные (капуста, шпинат, корнеплоды и фрукты) и животные продукты. Кроме того, он синтезируется микрофлорой кишечника.

Витамины необходимы для всех аспектов жизнедеятельности организма, в том числе и для противоопухолевого иммунитета. Они играют значительную роль в обмене ксенобиотиков, формировании антиоксидантной защиты, нов ряде случаев они либо не синтезируются, либо их синтез, образование активных форм существенно подавлены (особенно у онкологических больных, при дисбиозе, после инфаркта миокарда, при заболеваниях печени и некоторых других). Наконец, они могут поступать с пищей в недостаточном количестве. Содержание витаминов в продуктах питания, как правило, не обеспечивает суточной потребности организма. У ряда больных витамины могут не усваиваться, например, при раке желудка, после удаления участка тонкой кишки, дисбактериозе, а также при рвоте.  В связи с этим появляется необходимость в дополнительном обеспечении витаминами, недостаток которых нужно восполнять в обязательном порядке.

Витамины поступают с пищей, которая сама по себе может содержать множество потенциальных канцерогенов и мутагенов (консерванты, микотоксины, алкалоиды, ароматические углеводороды), а также быть несбалансированной по составу жиров, белков, углеводов, витаминов и микроэлементов. Мутагенами и канцерогенами при определенных условиях могут быть и пищевые добавки.

Дополнительное назначение витаминов онкологическим пациентам

Раньше онкологи были уверены, что абсолютно все витамины противопоказаны онкологическим пациентам, так как опухоль нуждается в питательных веществах и забирает на себя большую часть поступающих в организм веществ. Сейчас точка зрения на этот вопрос изменилась, и витамины применяются, если того требует текущая ситуация в лечении конкретного пациента. Конечно, в отношении применения витаминов у онкологических пациентов есть еще ряд нерешенных вопросов. Однозначно можно говорить о том, что здоровые клетки так же, как и опухолевые нуждаются во всех питательных веществах, для того чтобы организм имел возможность бороться с заболеванием и восстанавливаться на фоне противоопухолевого лечения.

Ограничение в потреблении тех или иных веществ, в том числе и витаминов, на течении опухолевого процесса может не отразиться, но способно навредить организму в целом. Нужно понимать, что витамины поступают в организм извне с пищей, поэтому полностью исключить их из рациона невозможно, а, следовательно, невозможно абсолютно исследовать их влияние на опухолевый процесс. Как и во всем, в приеме витаминов нужна умеренность, так как противоречивые сведения о пользе и вреде витаминов для онкологических пациентов можно подвести под одну фразу: дефицит и избыток витаминов может быть опасен как для здорового человека, так и для страдающего онкологическим заболеванием.

Употребление витаминов и минералов способно причинить вред, если они принимаются без контроля врача. Пить их можно только после обследования, которое выявляет нехватку тех или иных витаминов, и только в тех дозах и тех видов, которые пропишет специалист. В иных случаях прием витаминов, казалось бы, на благо организма, может привести к самым тяжёлым последствиям.

Единственный безопасный вариант – правильное питание. Сбалансированный рацион, включающий овощи, фрукты, орехи, является оптимальным способом восполнить дефицит части витаминов. Только так можно обезопасить себя и от дефицита полезных веществ и от нежелательных реакций, которые способны вызывать синтетические препараты.

Можно ли принимать витамины при онкологическом заболевании?

Однозначно можно и нужно, если это требуется. Еще ни одно авторитетное научное исследование окончательно не подтвердило ни пользу, ни вред приема витаминов онкологическими пациентами. По вопросу приема любых витаминов в обязательном порядке необходимо проконсультироваться со своим лечащим врачом, так как только он знает вашу индивидуальную ситуацию и особенности заболевания.

Источники литературы:

1. Северин Е.С., Алейникова Т.Л., Осипов Е.В., Силаева С.А. Биологическая химия. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 364 с.
2. Молчанов ОЕ., Правильное питание при онкологических заболеваниях. – СПб, – 2004; – 78 с.
3. Рысс, С. М. Витамины (Физиологическое действие, обмен, терапия) / С.М. Рысс. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2013. — 336 c.
4. Мэри, Ден Идз Витамины и минеральные вещества: Полный медицинский справочник / Мэри Ден Идз. — М.: Комплект, 2015. — 504 c.
5. Head K.A. Peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and alternative therapies. // Altern Med – 2006; Dec;11(4): – P. 294–329.
6. Chang S.C., Lin P.C., Lin J.K., Yang S.H., Wang H.S., Fen–Yau Li A. Role of MTHFR polymorphisms and folate levels in different phenotypes of sporadic colorectal cancers. // Int J Colorectal Dis. – 2006; Aug 29. [MEDLINE in press]
7. Bjelakovic G., Nagorni A., Nikolova D. Meta–analysis: antioxidant supplements for primary and secondary prevention of colorectal adenoma //Aliment Pharmacol Ther. – 2006 Jul 15;24(2): – P.281–291.

Источник: https://nii-onco.ru/pitanie/vitaminy-vred-i-polza-dlya-onkologicheskogo-patsienta/

Гастроэнтерологические осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия – это один из основных методов лечения онкологических заболеваний, наряду с химиотерапией и с хирургическими методиками. В настоящее время совершенствование методик лучевой терапии позволяет существенно снизить число осложнений. Те же осложнения, которые развиваются после лучевой терапии, чаще всего носят более лёгкий характер.

Это достигается при помощи того, что современные методы позволяют концентрировать дозу облучения именно в области опухоли, в то время как в окружающих здоровых тканях облучение попадает в значительно меньшей концентрации.

Показания к лучевой терапии пациента со злокачественными заболеваниями расширяются за счёт увеличения возможностей самой лучевой терапии и за счёт различных комбинаций лучевой терапии с другими методами лечения.

Общая лучевая реакция: что это такое

Общая лучевая реакция организма связана не с самим прямым действием радиации, а с интоксикацией продуктами распада опухолей и непосредственным повреждением клеточных структур.

Выраженность общей лучевой реакции зависит от области облучения, от поглощённой дозы и от режима облучения. Реакция сильнее, если в зону облучения попадают органы малого таза, брюшной и грудной полости.

Сегодня благодаря современным возможностям лучевой терапии обычно общая реакция выражена незначительно, и она практически не приводит к необходимости прерывания лечения.

Клинические проявления общей лучевой реакции включают в себя нарушения функций центральной нервной системы (головокружение, головная боль, раздражительность, нарушение сна, опосредованное нарушение сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы), неспецифические нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, нарушение стула, изменение вкусовых ощущений, сухость во рту или, наоборот, повышенное слюноотделение).

В лабораторных показателях наблюдается изменение числа нейтрофилов, лимфоцитов, может наблюдаться эозинофилия, тромбоцитопения, то есть снижение количества тромбоцитов.

Местные лучевые изменения включают в себя две группы– лучевые реакции и лучевые повреждения.

Лучевые реакции — это обратимые процессы в тканях, которые купируются самостоятельно и не приводят к функциональным или органическим изменениям.

Лучевые повреждения — повреждения, которые влекут за собой функциональные и органические изменения органов и тканей, и требуют уж специального лечения. Лучевые повреждения по времени возникновения могут быть ранними и поздними. Ранние лучевые повреждения развиваются в процессе лучевой терапии и в сроки трёх месяцев после начала лучевой терапии. Поздние лучевые повреждения возникают уже по прошествии срока три месяца и могут развиваться в течение многих месяцев после лучевой терапии и даже нескольких лет.

Факторы риска развития осложнений при лучевой терапии:

• Сахарный диабет;
• Артериальная гипертензия;
• Сопутствующая химиотерапия;
• Астеническое телосложение;
• Воспалительные заболевания органов малого таза, брюшной полости, в зависимости от места расположения опухоли и области, подвергаемой облучению;
• Наличие в анамнезе хирургических вмешательств, особенно это актуально для брюшной полости.

Оральный мукозит: как развивается

Лучевые поражения полости рта (оральный мукозит) развиваются в сроки от двух до четырёх недель, чаще на третьей неделе.

Скорость развития этого осложнения определяется поглощённой дозой облучения и зависит от объёма и режима лучевой терапии.

Реакция на облучение слизистых оболочек начинается с гиперемии (покраснения) и отёчности. Слизистая теряет блеск, уплотняется, затем наступает десквамация (слущивание эпителия), появление эрозий. Эрозии постепенно увеличиваются по площади и начинают принимать сливной характер, на ярком красном фоне определяется поверхность, покрытая фибринозным налётом.

Пациент при этом ощущает болевые ощущения, чувство жжения в полости рта, затруднения при жевании, при глотании, изменение вкусовых ощущений. Также может наступить изменение функции слюнных желёз, которое проявляется снижением продукции слюны.

Дефекты слизистой оболочки могут осложняться присоединением вторичных (оппортунистических) инфекций.

Заживление эрозий (эпителизация) после окончания лучевой терапии происходит обычно в течение двух недель, восстановление вкусовых ощущений чуть позже, от 3 до 5 недель после окончания лучевой терапии. Слюноотделение нормализуется в течение 2-4 недели после окончания лучевой терапии.

Лучевые поражения полости рта: стадии

Лучевые поражения полости рта, в зависимости от степени выраженности, разделяют на несколько стадий.

Чаще встречаются проявления первой и второй стадии, которые проявляются местными изменениями на слизистой и затруднениями функции ротовой полости, когда пациент в силу воспаления с трудом может принимать твёрдую пищу.

Третья стадия исключает принятие твёрдой пищи и подразумевает необходимость жидкого питания.

Четвёртая стадия уже свидетельствует о настолько сильном воспалении, когда питание невозможно проводить через рот.

Лечение мукозитов

Лечение в первую очередь направлено на снятие болевого синдрома и снижение рисков вторичного инфицирования слизистой оболочки полости рта. Для предупреждения развития орального мукозита важным является санация полости рта, отмена раздражающей пищи, курения, алкоголя. Это способствует значительному снижению рисков развития орального мукозита. В лечении используют местные анестетики, анальгетики, то есть препараты, которые снижают болевую чувствительность, противовоспалительные препараты, витаминизированные масла и препараты, обладающие барьерным или репаративным действием.

Поражения пищевода

Лучевые изменения пищевода зависят также от поглощённой дозы и могут проявляться различной степенью тяжести. Это может быть гиперемия, покраснения, отёк слизистой, подслизистые кровоизлиянии, эрозии, в тяжелых случаях – язвы. Кроме того, может возникнуть нарушение моторики пищевода из-за воспалительных изменений и прямого лучевого воздействия на нервное сплетение пищевода. В результате это приводит к нарушению глотания.

После облучения в сочетании с адъювантной химиотерапией также существуют риски развития рубцовых сужений и бронхоэзофагеальных свищей.

Симптоматика не всегда зависит напрямую от эндоскопической картины. Чаще всего при лучевом поражении пищевода приходится наблюдать и наслоение вторичной инфекции, как правило, кандидоза. Лучевой эзофагит может разрешаться самостоятельно, однако спустя годы после проведённого лечения у части пациентов существуют риски развития радиационно-индуцированной карциномы пищевода.

Для предупреждения лечения лучевого эзофагита назначается особая щадящая диета. Она подразумевает отказ от горячей пищи и напитков, продуктов, которые нарушают моторику (кофе), острой и кислой пищи, продуктов, которые содержат мелкие косточки, семечки, то есть, могут приводить к травматизации слизистой, отказу от приёма алкоголя и курения. Пища должна быть чуть тёплой, в протёртом виде.

Перед едой, перед непосредственно облучением рекомендуется использование обволакивающих средств, таких как масляные растворы, растворы витамина А, облепиховое масло. Существуют специальные комбинированные препараты на основе альгинат натрия, которые также помогают облегчить симптоматику при эзофагите. В комплексной терапии возможно назначение витамина P, антигистаминных препаратов, транквилизаторов, репаративных препаратов.

Лучевой гепатит

Лучевое повреждение печени или лучевой гепатит крайне редко встречается в настоящее время. Это осложнение характеризуется воспалительно-некротическим процессом в клетках печени под действием облучения. Чаще носит волнообразный характер и не имеет какой-то специфической клинической картины, как правило, у пациента наблюдается кожный зуд, желтуха, общая симптоматика, астенизация. В лабораторных показателях – цитолитический синдром (увеличение АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина, снижение общего белка. Лечение не имеет какого-то специфического характера и включает гепатотропную терапию (например, адеметионин), инфузионную терапию, витаминотерапию.

Лучевые поражения кишечника

Лучевые поражения кишечника являются наиболее частыми проблемами пациентов, которые получают лучевую терапию. Как правило, это пациенты, получающие терапию по поводу злокачественных заболеваний органов брюшной полости, малого таза, лимфатических узлов, ретроперитонеальных новообразований. В зависимости от локализации лучевые поражения кишечника разделяют на энтериты (поражения тонкого кишечника), ректосигмоидиты и проктиты.

Тонкая кишка более чувствительна к облучению, чем толстая, но менее подвержена риску лучевого воздействия. Это связано с тем, что тонкая кишка имеет бóльшую подвижность и реже попадает в зону лучевого воздействия. Толстая кишка более радиорезистентный орган, но вследствие своего фиксированного положения и непосредственной близости к месту лучевого воздействия оказывается более уязвимой для поражения. Наиболее резистентной к лучевой терапии является прямая кишка. Лучевое поражение кишечника может носить сегментарный характер, когда задействована, например, прямая кишка и сигмовидная, и сегмент тонкой кишки.

Лучевые повреждения классифицируются в зависимости от сроков проявления, от локализации, от характера патологических изменений. В зависимости от времени возникновения и продолжительности такие изменения могут быть как острые, так и хронические.

Для оценки степени тяжести гастроинтестинального мукозита ориентируются на степень выраженности диареи, болевого синдрома, нарушений всасывания питательных веществ, дегидратации.

Острые лучевые поражения кишечника возникают за счёт прямого цитотоксического действия облучения. В слизистом и подслизистом слоях возникает неспецифическое воспаление, при этом может вовлекаться и мышечная пластинка. В результате происходит гибель клеток тонкого и толстого кишечника, снижение пролиферации клеток в криптах, укорочение ворсинок. То есть страдает непосредственно область, в которой происходит пристеночное переваривание, всасывание питательных веществ. В случае небольшой дозы облучения восстановление слизистой оболочки происходит в сроки от 2 до 4 недель.

Признаки острого радиационного энтерита:

• нарушение стула, причём это может быть, как диарея, так и запоры, вследствие развития стриктур (сужений просвета кишечника)
• тошнота, рвота
• схваткообразные боли в животе
• появление слизи, крови в стуле
• кровотечения

Поздние лучевые поражения кишечника

В основе поздних поражений, которые могут возникнуть спустя несколько месяцев и даже лет, лежит повреждение эндотелиальных клеток артериол, что приводит к ишемии и нарушению трофики, то есть, питания слизистой. При этом развивается фиброзирование в подслизистом слое. Чаще нарушения микроциркуляции возникают в сигмовидной и прямой кишке. В результате могут формироваться язвы и даже некрозы стенки кишки, вследствие чего уже происходит развитие стенозов (сужения просвета), что приводит уже к значительному нарушению функции кишечника.

У пациентов с лучевым повреждением изменяется абсорбционная способность, т.е. нарушается всасывание питательных веществ, белков, липидов, витаминов, железа. Эти изменения наиболее выражены у пациентов с поражением тонкого кишечника. При поражении тонкой кишки прогноз более неблагоприятный, нежели при поражении толстого кишечника. Однако, в случае, когда развиваются осложнённые формы, которые сопровождаются развитием язв, некрозов стенки толстой кишки, то прогноз заболевания, конечно, ухудшается. При своевременно начатом лечении удаётся достичь облегчения состояния и длительной ремиссии заболевания.

Лечение лучевых поражений кишечника

Меры должны быть комплексными с применением терапии как местного, так и общего действия. Местное лечение направлено на снижение воспаления и стимуляцию репарации в повреждённом сегменте кишки, то есть восстановление собственно слизистой оболочки.

Лечение лучевых поражений сходно с лечением воспалительных заболеваний кишечника. Базисными препаратами являются препараты 5-аминосалицилоой кислоты, причём это и внутренние и местные формы. В ряде случаев при тяжёлых формах поражения возможно использовать глюкокортикостероиды.

Для коррекции нарушения всасывания питательных веществ, обезвоживания, белковой недостаточности или электролитных нарушений используется инфузионная терапия. То, что касается лучевых поражений кишечника, является их значительной особенностью, следует помнить о нарушениях микрофлоры, которые могут приводить к значительным нарушениям функций кишечника в длительном периоде, когда собственно воздействие лучевого облучения уже прекращено. Частым осложнением является присоединение инфекций, в том числе вызванной Clostridium difficile. В её лечении используют такие препараты как метронидазол, ванкомицин. При своевременно начатом лечении с этой инфекцией можно успешно бороться. В терапии для восстановления слизистой используют такие препараты как ребамипид. Также есть данные о положительном эффекте от приёма бутирата, инулина, некоторых пробиотических препаратов. В комплексной терапии используются ферментные препараты. При осложнённых формах лучевых поражений кишечника приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Диета

Важным элементом лечения при лучевых поражениях кишечника, как и всего желудочно-кишечного тракта, является диета. Питание должно содержать повышенное количество белков, достаточное количество жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Важным требованием к пище являются механически и химически щадящие способы приготовления, отсутствие грубой растительной клетчатки, консервированных продуктов, солёных, копчёных продуктов, агрессивных механически, то есть семечки, орехи, сухарики – это то, что нужно исключить на период лечения. Исключаются или ограничиваются молоко, молочные продукты, в связи с высокой частотой присоединения лактазной недостаточности.

В тяжёлых случаях при поражении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта прибегают к парентеральному и энтерально-зондовому питанию. Калорийность рациона должна быть высокой, также, как и доза белка. И они составляют 1,0 — 1,5 г / кг массы тела пациента в сутки. Необходимо помнить о восполнении суточной потребности в микроэлементах, витаминах. При тяжёлых формах заболевания необходимо использование готовых питательных смесей, которые обогащены белками, другими высокопитательными веществами, жирными кислотами.

Пациентам, имеющие какие-либо хронические заболевания гастроэнтерологического профиля, перед началом лучевой терапии следует посетить гастроэнтеролога с тем, чтобы минимизировать риски обострений этих заболеваний, своевременно купировать рецидивы и снизить риски развития собственно уже лучевого повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Читайте также: Особенности вакцинации онкологических пациентов: рекомендации для детей и взрослых

Список литературы

1. Трофимова О. П., Ткачев С. И., Юрьева Т. В. Прошлое и настоящее лучевой терапии в онкологии // Клиническая онкогематология. 2013. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/proshloe-i-nastoyaschee-luchevoy-terapii-v-onkologii
2. Труфанов Г. Е., Асатурян М. А., Жарингов Г. М. Лучевая терапии (учебник для вузов) М.: ГЭОТАР — медиа. 2010. Т 2.
3. Andreyev H., Davidson S., Gillespie C., et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut. 2012;61:179–92.
4. Andreyev H., Davidson S., Gillespie C., et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut. 2012;61:179–92.
5. Семиглазова Т. Ю., Беляк Н. П., Владимирова Л. Ю., Корниецкая А. Л., Королева И. А., Нечаева М. Н. и соавт. Практические рекомендации по лечению и профилактике мукозитов. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 225
6. Roopashri G. Radiotherapy and chemotherapy inducted oral mucositis – prevention and current theurapeutic modalities// IJDA. -2010. – Vol.2. – P.174-176
7. Маслюкова Е.А., Корытова Л.И., Одинцова С.В., Тимергалин И.В., Урбанский А.И., Корытов О.В., Обухов Е.М. Проявления лучевого и воспалительного эзофагита у больных раком молочной железы // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/proyavleniya-luchevogo-i-vospalitelnogo-ezofagita-u-bolnyh-rakom-molochnoy-zhelezy
8. Бурковская В.А. Радиационные (лучевые) поражения кишечника. Гастроэнтрология Санкт-Петербурга. 2013;3–4:18–24.
9. Саржевский В. О., Смирнова Е. Г. Особенности патогенеза, клинические проявления, профилактика и лечение мукозитов у онкологических больных // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2012. №3.
10. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Логинова А.Б. Постлучевые поражения кишечника – как помочь пациенту? Фарматека. – 2020.-№2. https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.2.80-83

Источник: https://nii-onco.ru/lechenie/gastroenterologicheskie-oslozhneniya-luchevoj-terapii/

Гипертония и рак

В последние годы в связи с развитием современных методов лечения онкологических заболеваний растет количество пациентов, которые успешно лечатся или вылечились, увеличивается и продолжительность жизни онкологических больных. В то же время это приводит и к росту сердечно-сосудистых заболеваний, которые развиваются как во время, так и после лечения рака.

По статистике, частота сердечно-сосудистых заболеваний у онкопациентов, которые ранее получали какой-либо вид противоопухолевой терапии, значительно выше, чем у неонкологических пациентов.

У онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний есть общие факторы риска: курение, сахарный диабет, ожирение. На фоне онкологического заболевания могут появиться заболевания почек, артериальная гипертензия, которая также опосредованно, через заболевание почек, может приводить к развитию или прогрессированию уже существующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевания, характеризующиеся повышением артериального давления

Заболевания, характеризующиеся повышением артериального давления, разделяют на две группы:

1. Эссенциальная или первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) – частое сопутствующее заболевание у онкологических пациентов. Первичная артериальная гипертензия – многофакторное заболевание, у которого часто отсутствует единая общая причина возникновения и механизмом ее развития является нарушение регуляции артериального давления.
2. Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии. Они могут быть обусловлены противоопухолевой терапией либо онкологическим заболеванием – первичным раком почки, метастазами в почке. Также они могут развиться при паранеопластических синдромах, когда опухоль выбрасывает в системный кровоток определенные вазоактивные вещества, влияющие на тонус и диаметр просвета кровеносных сосудов, особенно артерий, что в свою очередь вызывает повышение артериального давления.

Существуют различные нейроэндокринные опухоли, которые также выбрасывают в кровь вазоактивные катехоламины, повышающие артериальное давление.

При адренокортикальном раке опухоль продуцирует вазоактивные глюкокортикостероиды и альдостерон.

В общем, артериальная гипертензия – наиболее многочисленная группа осложнений. Она составляет 1/3 всех кардиоваскулярных осложнений у пациентов, которые получают противоопухолевое лечение. Также существуют данные, что при первичном раке почки артериальная гипертензия может встречаться у более 70 % пациентов.

Виды противоопухолевого лечения, вызывающие повышение артериального давления

1. Ингибиторы фактора роста сосудистого эндотелия (анти-VEGF) или ингибиторы тирозинкиназ, которые применяются, в частности, при лечении рака почки. Это широко используемая группа препаратов, и показания к применению этих препаратов постоянно расширяются.
2. Циклофосфамид, цисплатин, винбластин, гемцитабин.
3. Лучевая терапия. Описаны случаи артериальной гипертензии при облучении абдоминальной области, когда развивается стеноз почечных артерий и повышается артериальное давление. При облучении области головы и шеи может возникнуть несостоятельность барорефлексов, что также вызывает повышение артериального давления.
4. Препараты, которые не являются противоопухолевыми, но используются для сопроводительной терапии и могут повышать артериальное давление: эритропоэтины, нестероидыне противосполительные препараты, глюкокортикостероиды и ингибиторы кальциневрина.

Все эти виды лечения, как в совокупности, так и по отдельности, могут вызывать артериальную гипертензию и дестабилизацию имеющейся первичной гипертонической болезни.

Наиболее часто артериальную гипертензию вызывают ингибиторы тирозинкиназ или ингибиторы фактора роста сосудистого эндотелия.

Механизм возникновения артериальной гипертензии в этом случае состоит из следующих процессов:  

1. Нарушение продукции вазоконстрикторов и вазодилататоров, т.е. веществ, которые расширяют и сужают артерии, из-за чего наступает дисбаланс.
2. Уменьшается плотность капиллярной сети.
3. Препараты напрямую воздействуют на почки и повышают артериальное давление.

Артериальная гипертензия, которая связана с применением ингибиторов тирозинкиназ, – достаточно частое осложнение, и по некоторым препаратам оно может достигать практически 70 % , то есть с этим осложнением сталкиваются многие пациенты.

Что необходимо сделать до начала терапии ингибиторами VEGE?

1. Сбор анамнеза. Необходимо описать, какие сердечно-сосудистые заболевания имеются, и какие методы противоопухолевого лечения использовались ранее.
2. Проведение физикального обследования с измерением артериального давления и индекса массы тела. Если есть подозрение на «гипертензию белого халата», когда у пациента повышается давление на приеме у врача, то рекомендуется использовать так называемые внеофисные методы измерения АД: это суточное мониторирование или самоконтроль артериального давления пациентом дома.
3. Проведение электрокардиографии, эхокардиографии.
4. Биохимический анализ крови с определением клиренса креатинина, липидного спектра, глюкозы, калия, натрия.
5. Общий анализ крови.
6. Если есть подозрение на хроническую почечную недостаточность, то необходимо провести ультразвуковое исследование почек и тест на микроальбуминурию.

На основе результатов этих базовых исследований врач определит профиль риска пациента.

• Группе низкого риска рекомендуется контроль факторов риска и течения имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.
• Группе среднего риска требуется более частый контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Врач может рассмотреть вопрос назначения консультации врача-кардиолога или врача-кардиоонколога, который владеет особенностями ведения пациентов именно онкологического профиля.
• Группе высокого или очень высокого риска обязательна консультация врача-кардиолога или врача-кардиоонколога до начала противоопухолевого лечения

Как часто нужно контролировать артериальное давление во время терапии ингибиторами фактора роста сосудистого эндотелия?

Согласно современным представлениям, в течение первого цикла терапии артериальное давление необходимо контролировать ежедневно. Если по окончании первого цикла терапии давление остается на целевом уровне, то измерение можно проводить каждые 2–3 недели. Важно учитывать, что изменения в антигипертензивной медикаментозной терапии лучше производить в перерывах между циклами противоопухолевой терапии.

Как правильно измерять артериальное давление?

Измерение артериального давления – это основной показатель, который важен для правильного подбора терапии и ее изменения.

• Артериальное давление необходимо измерять сидя, в спокойной комфортной обстановке после пятиминутного отдыха.
• Артериальное давление рекомендуется измерять с интервалами в 1–2 минуты. Если первые два измерения не отличаются больше чем на 10 мм друг от друга, то необходимо произвести третье измерение, и истинным значением будет среднее значение двух последних измерений.
• Если у пациента имеются нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, различные наджелудочковые нарушения ритма и т.д.), то рекомендуется использовать ручной тонометр. Потому что большинство автоматических тонометров не валидированы для пациентов с аритмиями.
• Важно правильно подобрать манжету. Большинству пациентов подходит стандартная манжета. Но если окружность плеча у пациента больше 35 см, то рекомендуется использовать большую манжету. Если пациент худощавого телосложения, то нужно использовать малую манжету.
• Манжета должна располагаться на уровне сердца.
• При измерении артериального давления с применением ручного тонометра, надо ориентироваться на 1 и 5 фазы тонов Короткова, то есть это то, что мы слышим с помощью фонендоскопа, когда измеряем артериальное давление.

Какие целевые уровни измерения артериального давления?

Целевые уровни измерения артериального давления отличаются в зависимости от того, какой способ измерения используется.

Офисное артериальное давление (которое измеряется на приеме у врача) – границей гипертензии является уровень более 140 и 90 мм рт. ст. Если используется суточное мониторирование артериального давления, то днем градация составляет – 135 и 85 мм рт. ст., ночью – 120 и 70 мм рт. ст. Если артериальное давление измеряется самим пациентом в домашних условиях, то здесь уровень целевой уровень – 135 и 85 мм рт. ст.

При каком уровне артериального давления необходимо начинать лечение артериальной гипертензии?

Существует много классификаций степеней артериальной гипертензии, различных градаций, но существует один уровень, ниже которого рекомендуется поддерживать артериальное давление – это менее 140 и 90 мм рт. ст. К таким показателям и необходимо стремиться.

Лечебная тактика при артериальной гипертензии

Лечебная тактика при артериальной гипертензии состоит из двух блоков:

1. Прием медикаментов, которые снижают артериальное давление.
2. Mодификация факторов риска, то есть ежедневные действия, которые могут повлиять на эти факторы: режим питания, ограничение употребления поваренной соли, увеличение физической активности, нормализация веса, отказ от курения. Надо понимать, что существуют факторы риска, которые не поддаются модификации – это возраст и наследственность.

Существуют две цели, которые необходимо достигать путем снижения артериального давления:

1. Снижение сердечно-сосудистого риска. Многочисленные популяционные исследования показали, что повышение артериального давления на каждые 5-10 мм рт. ст. приводит к кратному увеличению вероятности возникновения крупных сердечно-сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность или внезапная сердечно-сосудистая смертность. Поэтому целевые уровни артериального давления должны обязательно достигаться для того, чтобы в будущем пациент избежал этих значимых сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Сохранение возможности проведения эффективной противоопухолевой терапии. Врач со своей стороны должен приложить все усилия для того, чтобы у пациента не прерывалась противоопухолевая терапия из-за повышения артериального давления.

Целью является уровень менее 140 и 90 мм ртутного столба, в идеале – менее 120 и 80 мм ртутного столба, если это достижимо.

Какие препараты используются для лечения артериальной гипертензии, индуцированной факторами роста сосудистого эндотелия?

Препараты первой линии – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Это достаточно распространенные препараты – энелаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл. Это блокаторы рецепторов ангиотензина 2 типа – валсартан, лозартан, телмисартан. Антагонисты кальция – амплодипин, фелодипин, диуретики и бета-блокаторы.

Стратегия медикаментозной терапии артериальной гипертензии

В начале лечения необходимо использовать комбинированную терапию. Препаратами первой линии являются комбинации ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента или блокатора к рецепторам ангиотензина 2 типа с блокаторами кальциевых каналов.

Если такая комбинированная терапия не позволяет достичь удовлетворительного уровня артериального давления, то рекомендуется переходить к добавлению диуретиков. Если и такая терапия не имеет успеха, то рекомендуется добавлять спиронолактон или пробовать другие диуретеки, также возможно использование альфа-блокаторов, бета-адреноблокаторов.

Когда все-таки необходимо отменять терапию ингибиторами фактора роста сосудистого эндотелия?

Прежде всего, при развитии неконтролируемой артериальной гипертензии. Если путем оптимальной медикаментозной терапии в различных комбинациях и в оптимальных терапевтических дозах не удается достичь артериального давления менее 180 и 110 мм рт.ст. и развивается осложненная артериальная гипертензия, то есть появились признаки острой сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома, мозговой симптоматики, то артериальная гипертензия, независимо от уровня , артериального давления расценивается как осложненная. И в таких случаях, по обязательному согласованию с лечащим врачом-онкологом, возможно уменьшение дозы или приостановка противоопухолевой терапии на определенный срок. Необходимо безотлагательно обратиться к врачу кардиологу, терапевту или врачу-кардиоонкологу для усиления существующей антигипертензивной терапии или ее пересмотра. И как только уровень артериального давления позволит, можно возобновить прием противоопухолевой терапии.

Важно помнить, что уровень артериального давления 180 и 110 мм рт .ст. является верхней границей, при которой возможно применение противоопухолевой терапии.

Иногда пациентов волнует вопрос, не снижает ли антигипертензивная терапия эффективность противоопухолевой терапии. На настоящий момент нет ни одного доказательства, которое бы об этом свидетельствовало.

Заключение

Онкологические пациенты имеют более высокий риск развития артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия приводит к увеличению риска развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность.

Важен контроль за измерением артериального давления.

Выбор антигипертензивных препаратов следует проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента и проводимого противоопухолевого лечения.

Список литературы

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127–248.
2. Carson AP, Howard G, Burke GL, Shea S,Levitan EB, Muntner P. Ethnic differences in hypertension incidence among middle-aged and older adults: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Hypertension 2011;57:1101–7.
3. Armstrong GT, Oeffinger KC, Chen Y, et al. Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2013;31:3673–80.
4. Kantor AF, Li FP, Janov AJ, Tarbell NJ, Sallan SE. Hypertension in long-term survivors of childhood renal cancers. J Clin Oncol 1989;7:912–5.
5. Cohen JB. Hypertension in obesity and the impact of weight loss. Curr Cardiol Rep 2017;19:98.
6. Chu TF, Rupnick MA, Kerkela R, et al. Cardiotoxicity associated with tyrosine kinase inhibitor sunitinib. Lancet 2007;370:2011–9.
7. Maitland ML, Kasza KE, Karrison T, et al. Ambulatory monitoring detects sorafenib-induced blood pressure elevations on the first day of treatment. Clin Cancer Res 2009;15:6250–7.
8. Hill RJ Jr. Manufacturer’s labeling for paclitaxel. Cancer Invest 1996;14:644.
9. Izzedine H, Ederhy S, Goldwasser F, et al. Management of hypertension in angiogenesis inhibitor-treated patients. Ann Oncol 2009;20: 807–15.
10. Fraeman KH, Nordstrom BL, Luo W, Landis SH, Shantakumar S. Incidence of new-onset hyper tension in cancer patients: a retrospective cohort study. Int J Hypertens 2013;2013:379252.
11. Gibson TM, Li Z, Green DM, et al. Blood pressure status in adult survivors of childhood cancer: a report from the St. Jude Lifetime Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26: 1705–13.
12. Li W, Croce K, Steensma DP, McDermott DF,Ben-Yehuda O, Moslehi J. Vascular and Metabolic Implications of Novel Targeted Cancer Therapies: Focus on Kinase Inhibitors. J Am Coll Cardiol 2015; 66:1160–78.
13. Pinkhas D, Ho T, Smith S. Assessment of pazopanib-related hypertension, cardiac dysfunction and identification of clinical risk factors fortheir development. Cardiooncology 2017;3:5.
14. Hood JD, Meininger CJ, Ziche M, Granger HJ. VEGF upregulates ecNOS message, protein, and NO production in human endothelial cells. Am J Physiol 1998;274:H1054–8.

15. Madeddu P. Therapeutic angiogenesis and vasculogenesis for tissue regeneration. Exp Physiol 2005;90:315–26.
16. Pandey AK, Singhi EK, Arroyo JP, et al. Mechanisms of VEGF (vascular endothelial growth factor) inhibitor-associated hypertension and vascular disease. Hypertension 2018;71:e1–8.
17. Lankhorst S, Danser AH, van den Meiracker AH. Endothelin-1 and antiangiogenesis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2016;310:R230–4.
18. Vigneau C, Lorcy N, Dolley-Hitze T, et al. All anti-vascular endothelial growth factor drugs can induce ’pre-eclampsia-like syndrome’: a RARe study. Nephrol Dial Transplant 2014;29:325–32.
19. Totzeck M, Mincu RI, Mrotzek S, Schadendorf D, Rassaf T. Cardiovascular diseases in patients receiving small molecules with antivascular endothelial growth factor activity: a meta-analysis of approximately 29,000 cancer patients. Eur J Prev Cardiol 2018;25:482–94.
20. Abdel-Qadir H, Ethier JL, Lee DS, Thavendiranathan P, Amir E. Cardiovascular toxicity of angiogenesis inhibitors in treatment of malignancy: a systematic review and metaanalysis. Cancer Treat Rev 2017;53:120–7.

21. Beschorner WE, Pino J, Boitnott JK, Tutschka PJ, Santos GW. Pathology of the liver with bone marrow transplantation. Effects of busulfan, carmustine, acute graft-versus-host disease, and cytomegalovirus infection. Am J Pathol 1980;99:369–86.
22. Talcott JA, Herman TS. Acute ischemic vascular events and cisplatin. Ann Intern Med 1987;107:121–2.
23. Braverman AC, Antin JH, Plappert MT, Cook EF, Lee RT. Cyclophosphamide cardiotoxicity in bone marrow transplantation: a prospective evaluation of new dosing regimens. J Clin Oncol 1991;9:1215–23.
24. Al-Hashmi S, Boels PJ, Zadjali F, et al. Busulphan-cyclophosphamide cause endothelial injury, remodeling of resistance arteries and enhanced expression of endothelial nitric oxide synthase. PLoS One 2012;7:e30897.
25. Ben Venue Laboratories. BusulfexTM: (Busulfan Injection) [package insert]. Revised February 10, 1999. U.S. Food and Drug Administration website. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/ drugsatfda_docs/label/1999/20954lbl.pdf. Accessed July 15, 2019.

26. Hartman AR, Williams SF, Dillon JJ. Survival, disease-free survival and adverse effects of conditioning for allogeneic bone marrow transplantation with busulfan/cyclophosphamide vs total body irradiation: a meta-analysis. Bone Marrow Transplant 1998;22:439–43.

27. Socie G, Clift RA, Blaise D, et al. Busulfan plus cyclophosphamide compared with total-body irradiation plus cyclophosphamide before marrow transplantation for myeloid leukemia: long-term follow-up of 4 randomized studies. Blood 2001; 98:3569–74.

28. Knauf WU, Lissichkov T, Aldaoud A, et al. Phase III randomized study of bendamustine compared with chlorambucil in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2009;27:4378–84.
29. Cephalon, Inc. TREANDA (bendamustine hydrochloride) [package insert]. Revised October 2008. U.S. Food and Drug Administration website. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/ drugsatfda_docs/label/2008/022303lbl.pdf. Accessed July 15, 2019.

30. Skinner R, Cotterill SJ, Stevens MC, United Kingdom Children’s Cancer Study Group. Risk factors for nephrotoxicity after ifosfamide treatment in children: a UKCCSG Late Effects Group study. Br J Cancer 2000;82:1636–45.
31. McMahon KR, Harel-Sterling M, Pizzi M, Huynh L, Hessey E, Zappitelli M. Long-term renal follow-up of children treated with cisplatin, carboplatin, or ifosfamide: a pilot study. Pediatr Nephrol 2018;33:2311–20.
32. Knijnenburg SL, Jaspers MW, van der Pal HJ, et al. Renal dysfunction and elevated blood pressure in long-term childhood cancer survivors. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:1416–27.
33. Kooijmans EC, Bokenkamp A, Tjahjadi NS, et al. Early and late adverse renal effects after potentially nephrotoxic treatment for childhood cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD008944.

34. Dursun B, He Z, Somerset H, Oh DJ, Faubel S, Edelstein CL. Caspases and calpain are independent mediators of cisplatin-induced endothelial cell necrosis. Am J Physiol Renal Physiol 2006; 291:F578–87.
35. McLucas E, Gallagher H, Rochev Y, Carroll WM, Gorelov A, Smith TJ. Global gene expression analysis of the effects of vinblastine on endothelial cells, when eluted from a thermo-responsive polymer. J Biomed Mater Res A 2006;79:246–53.
36. Stoter G, Koopman A, Vendrik CP, et al. Tenyear survival and late sequelae in testicular cancer patients treated with cisplatin, vinblastine, and bleomycin. J Clin Oncol 1989;7:1099–104.

37. Izzedine H, Isnard-Bagnis C, Launay-Vacher V, et al. Gemcitabine-induced thrombotic microangiopathy: a systematic review. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3038–45.
38. van Hell AJ, Haimovitz-Friedman A, Fuks Z, Tap WD, Kolesnick R. Gemcitabine kills proliferating endothelial cells exclusively via acid sphingomyelinase activation. Cell Signal 2017;34: 86–91.
39. Shah C, Bishnoi R, Jain A, et al. Cardiotoxicity associated with carfilzomib: systematic review and meta-analysis. Leuk Lymphoma 2018;59:2557–69.
40. Yui JC, Van Keer J, Weiss BM, et al. Proteasome inhibitor associated thrombotic microangiopathy. Am J Hematol 2016;91:E348–52.

Источник: https://nii-onco.ru/lechenie-oslozhnenij-protivoopuholevoj-terapii/gipertoniya-i-rak/

Госпитализация

Иногда возникают ситуации, когда пациента нужно госпитализировать. Что же это такое – госпитализация, и в каких случаях она применима.

Дневной стационар – когда и кому

Наряду с амбулаторным и стационарным видами лечения все большее распространение получает оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров. Это своеобразный промежуточный вариант между амбулаторным режимом и стационарным лечением.

Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты: что это такое и кому положено

Информированное добровольное согласие – гарантия для всех

Информированное добровольное согласие – сравнительно новое для нас явление. Раньше врачи  часто не видели необходимости в том, чтобы объяснить пациенту, какая операция ему предстоит, каковы ее возможные исходы. В наше время ни одна операция или серьезная медицинская процедура не проводится без разрешения пациента. Это защищает права обеих сторон: и врачей, и больных.

Ключевые показатели в анализе крови во время и после химиотерапии

Во время и после химиотерапии онкологи назначают пациентам различные анализы крови. На какие показатели необходимо обращать внимание в первую очередь?

Лейкоциты

Уровень лейкоцитов может снижаться и повышаться по разным причинам – в том числе, самым безобидным. На уровень лейкоцитов в крови влияет время суток, прием пищи, эмоциональное и физическое напряжение.

Когда речь идет о противоопухолевом лечении, количество лейкоцитов в крови снижается. Пациент становится более уязвимым для бактериальной, вирусной и грибковой инфекции. Это обстоятельство может прервать проводимую терапию.

Впрочем, даже если уровень лейкоцитов в норме, это не значит, что ситуация под контролем. Здесь важно понимать, какую часть от общего показателя составляют тот и или иной подвид лейкоцитов. Для планирования системного лечения это очень важно. Именно поэтому онкологи всегда требуют, чтобы в анализах крови было указано абсолютное число всех подвидов лейкоцитов – вся лейкоцитарная формула.

Нейтрофилы

Нейтрофилы играют огромную роль в защите организма от инфекций. При проведении химиотерапии уровень нейтрофилов – критично важный показатель. Если их количество падает ниже 0,5 на литр, то даже нормальная микрофлора, которая присутствует во рту или кишечнике, может вызывать инфекции.

Время, за которое повысится уровень лейкоцитов и нейтрофилов в крови, для каждого пациента разное. Это индивидуальный процесс. Различные иммуномодуляторы в данном случае также не будут иметь эффекта.

Химиотерапия сопряжена с развитием целого ряда осложнений, среди которых наиболее клинически значима миелосупрессия (уменьшение количества образующихся в костном мозге клеток крови) – это нейтропения, тромбоцитопения и анемия.

Фебрильная нейтропения – угрожающее жизни состояние, внезапно и остро развивающееся у больных на фоне снижения числа циркулирующих в крови нейтрофилов, сопровождающееся повышением температуры тела.

Проблема в том, что врачам трудно контролировать это осложнение и оперативно на него реагировать.

У большинства пациентов фебрильная нейтропения развивается в тот момент, когда они уже выписаны из стационара и находятся дома.

Коррупционные ситуации в системе здравоохранения и нарушение прав пациентов

Сегодня все чаще слышно о борьбе с коррупцией в медицинской сфере. Как правило, речь идет о бытовой коррупции.

Лимфедема: профилактика и лечение

Лимфедема (лимфостаз) – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся локальной задержкой жидкости, богатой белком, в межклеточном пространстве, возникающей из-за нарушения работы лимфатической системы.

Отек, связанный с лимфедемой, может возникать в любом месте тела, включая руки, ноги, гениталии, лицо, шею и грудную клетку и т.д.

Лимфедему разделяют на генетическую – первичная лимфедема и приобретенную, являющуюся результатом повреждения лимфатической системы – вторичная лимфедема.

Стадии лимфедемы

0 стадия – лимфатические сосуды повреждены, но отека еще нет благодаря компенсаторным механизмам организма

1 стадия – переходящий мягкий отек, возникающий постепенно в течение дня. При надавливании пальцем образуется ямка

2 стадия – кожа начинает уплотняться (фиброз), не всегда возможно сделать ямку на коже, отеки значительные и плотные, не проходят после отдыха

3 стадия – выраженные отеки и изменение кожи

(Клиническая классификация лимфедемы, Международное сообщество лимфологов)

Признаки и симптомы лимфедемы

• Отек конечностей, включая руки, кисти, ноги, ступни. Это может быть вся конечность или только ее часть. Он может быть односторонний и двусторонний.
• Отек в проксимальном направлении груди, плеча, таза, паха, гениталий, лица / внутриротовых тканей.
• Боль и чувство распирания, дискомфорт в суставах.
• Конечности могут быть тяжелыми и болезненными.
• Снижение подвижности и диапазона движений пораженной конечности.
• Изменение чувствительности.
• Изменения кожи, например, покраснение и повышение температуры.
• Гиперкератоз (утолщение кожи) и лимфангиэктазия (расширенные поверхностные лимфатические сосуды)

Лечение лимфедемы

Комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ) – метод, являющийся золотым стандартом в лечении лимфостаза, который часто позволяет добиться ощутимых результатов и существенно уменьшить отёк, что приводит к улучшению качества жизни пациента.

Эта методика включает:

• мануальный лимфодренажный массаж;
• компрессионную терапию (бандажирование бинтами малой растяжимости в 1-й фазе, ношение плоского компрессионного трикотажа во 2-й фазе);
• уход за кожей;
• лечебную гимнастику.

Хирургическое лечение лимфедемы

Существует множество методов хирургического лечения лимфедемы, которые имеют ряд показаний и противопоказаний.

Также используются микрохирургические техники:

• Перенос васкуляризированных лимфатических узлов из другой части тела в пораженный участок (VLNT).
• Лимфатико-венозные анастомозы (LVA): VLNT и LVA – это микрохирургические процедуры, которые могут улучшить физиологический дренаж лимфатической жидкости и устранить необходимость в постоянном ношении компрессионного белья у некоторых пациентов. Эти процедуры дают лучшие результаты, когда лимфатическая система пациента меньше повреждена.
• Белковая липэктомия с отсасыванием (SAPL). Эта методика более эффективна на поздних стадиях лимфедемы и позволяет удалять избыточную разросшуюся жировую клетчатку, которую не убрать консервативной терапией лимфедемы или операций VLNT или LVA.

Что такое компрессионная терапия?

Компрессионная терапия заключается в ношении компрессионных бинтов и трикотажа, специально разработанного для уменьшения отека и сохранения результата. Это неотъемлемая часть комплексной противоотечной терапии при лимфостазе. Она состоит из двух этапов:

• фаза I – снятие отека;
• фаза II – поддерживающая.

Как работает компрессионная терапия?

Компрессионные бинты или трикотаж оказывают давление на конечность снаружи. Компрессия является градуированной, то есть наибольшее давление приходится на щиколотку или запястье и уменьшается по мере продвижения вверх по конечности. Это помогает переместить лимфу в центр вашего тела. Сжатие перемещает жидкость из пораженной конечности, а также предотвращает ее возврат в конечность.

Уход за кожей при лимфедеме

Повреждения кожи и инфекции – частые осложнения лимфедемы. Уход за кожей является одним из элементов комплексной противоотечной терапии и является частью как фазы снятия отеков (фаза I), так и фазы поддержания (фаза II).

Из-за ежедневного ношения компрессионных бинтов и трикотажа, кожа может стать сухой и склонной к появлению небольших повреждений, царапин. Это, в свою очередь, увеличивает риск попадания бактерий, которые могут вызвать инфекции. Глубокие кожные складки, которые могут образоваться из-за отека, также увеличивают риск инфекций.

Кожа больных лимфедемой обычно очень чувствительная, сухая и зудящая из-за нарушений метаболизма и из-за изменений макро- и микроциркуляции. Это делает ее восприимчивой к воспалениям и инфекциям. Из-за нарушения процесса заживления повреждение кожи может привести к серьезному воспалению, инфекции (например, рожа) или даже язвам, ухудшающим состояние.

• Чтобы кожа оставалась эластичной и прочной, пациенты должны выбирать мягкие очищающие средства (pH = 7) или слабокислый (pH = 5) для ежедневного использования, а также мягкие увлажняющие крема без отдушек.

• Следует позаботиться о том, чтобы полностью высушить кожу после ванны или душа, особенно в глубоких кожных складках, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Используйте для этого мягкие полотенца, вытирайте кожу нежно, не допуская сильного трения.
• После очистки кожи ее необходимо увлажнить мягкими увлажняющими средствами.
• Средства по уходу за кожей следует наносить легкими массирующими движениями. Не следует надевать компрессионное белье, если продукты не впитались полностью.
• Избегайте ароматизированных продуктов, которые часто вызывают раздражение кожи.
• Немедленно дезинфицируйте и обрабатывайте любые порезы, царапины или укусы насекомых. Используйте для этого неспиртовые растворы антисептика – хлоргексидин, мирамистин. После – присыпьте повреждение Банеоцином.
• Избегайте ненужных травм пораженной конечности, например, взятия образцов крови или инъекций, при шитье используйте наперсток, а при уборке дома или работе в саду – перчатки.
• Обратите внимание на уход за ногтями. Выполняйте аппаратный маникюр или отодвигайте кутикулу деревянной палочкой.
• Избегайте прямых солнечных лучей. Используйте солнцезащитные кремыс высоким солнцезащитным фактором (SPF 50+). Под солнцем носите одежду, защищающую кожу от ожогов.
• Не используйте бритвенные станки, лучше замените их электрической бритвой.
• Имейте в виду, что от индивидуального состояния вашей кожи зависит, какой способ ухода и какой продукт лучше всего подходит именно для вас. Предпочтительны продукты, которые одновременно увлажняют кожу и поддерживают ее защитный слой.
• Не измеряйте на пораженной руке давление.
• Избегайте выраженных колебаний температуры (бани, сауны, проруби, очень горячий душ, контрастный душ, компрессы). Избегайте классического массажа со стороны проведенной операции (рука, грудь, верхняя часть спины).
• Не злоупотребляйте алкоголем. Он вызывает расширение кровеносных сосудов, что сопровождает скоплением жидкости в тканях.
• Ограничьте потребление соли.
• Пейте достаточное количество жидкости в день – она не влияет на степень отека.
• Поддерживайте нормальный вес тела.

Как упражнения способствуют лечению лимфедемы?

Начинать стоит с упражнений на увеличение диапазона движений и растяжки. Сокращение и расслабление мышц помогает продвигать лимфу, а также укрепляет лимфатическую систему. Не допускайте статических нагрузок на пораженной конечности.

Каждые 20-30 минут рекомендуется смена положения тела. Когда сидите, чаще двигайте конечностью: сгибайте/разгибайте в локтевом/коленном суставе, вращайте кистями/стопами по часовой стрелке и против неё, сжимайте\разжимайте пальцы (минимум 15-20 раз).

Важно добавить аэробные нагрузки, которые улучшают физическую форму и снижают массу тела: скандинавская ходьба, плавание, езда на велосипеде, ходьба, танцы, тай-чи и мягкая йога (за исключением положений с переносом веса на верхнюю часть тела, по крайней мере, вначале). Как только состояние улучшится и лимфедема стабилизируется, план упражнений расширяется. Рекомендованная двигательная активность 150–300 минут аэробной нагрузки в неделю. То есть 6 раз в неделю по 30 минут циклической нагрузки.

Даже если вы раньше занимались спортом, начинайте постепенно и медленно увеличивайте физическую нагрузку. Важно запастись терпением.

• Избегайте перенапряжения – это может усилить отек.
• Всегда выполняйте разминку и заминку.
• Прекратите тренировку, если вы чувствуете усталость, дискомфорт или боль в конечностях!
• Восстановление важно – отдыхайте и помните о возвышенном положении конечности.
• Носите компрессионную одежду в течение дня и занятий спортом. Единственное исключение – тренировки в воде, поскольку это может повредить материал компрессионного белья.
• Помимо физических упражнений, важно помнить о сбалансированном питании – это еще один ключевой элемент здорового образа жизни.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова проводится комплексное физическое противоотечное лечение лимфедемы. Сначала пациент должен получить консультацию реабилитолога, который оценит состояние пациента, выявит наличие или отсутствие противопоказаний к комплексной физической противоотечной терапии. В зависимости от распространения заболевания, пациенту будет предложен комплекс мер.

Если лимфедема находится в ранней стадии – возможен подбор компрессионного трикотажа, назначение комплекса упражнений ЛФК и обучение самомассажу.

В более серьезных случаях назначается комплексная физическая противоотечная терапия, которая включает в себя чередование ручного лимфодренажного массажа с последующим бинтованием и лечебной физкультурой для уменьшения отека. Затем специалисты подбирают компрессионный трикотаж плоской вязки и обучают пациента правильному уходу за кожей. Подбирается комплекс упражнений для самостоятельного выполнения.

Для профилактики эти процедуры желательно выполнять два-три раза в год либо по мере необходимости – при возвращении симптомов заболевания.

Примеры лечения лимфедемы

1. Пациентка, 44 года. Диагноз ЗНО шейки матки. Лимфедема – в течение трех лет. Проведено шесть процедур.

ДО

ПОСЛЕ

2. Пациентка, 51 год. ЗНО тела матки. Лимфедема – в течение 4 месяцев. Проведено 6 процедур.

ДО

ПОСЛЕ

3. Пациентка, 41 год. Рак шейки матки Лимфедема – в течение 6 лет. Результат после 11 процедур.

ДО

4. Пациентка, 60 лет. Рак молочной железы. Лимфедема – 2 года. Результат после 6 процедур.

ДО

ПОСЛЕ

В КОМПРЕССИОННОМ ТРИКОТАЖЕ

Список литературы:

1. Сани BC, Манна Б. Лимфедема. InStatPearls 2019 Декабрь 5. StatPearls Publishing.Available от: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537239/
2. ↑ Cancer Research UK. Симптомы лимфатического отека. http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping-with-cancer/coping-physically/lymphoedema/lymphoedema-symptoms
3. ↑ Jump up to:4.0 4.1 McCallin M, Johnston J, Bassett S. Насколько эффективны физиотерапевтические методы для лечения вторичного лимфатического отека после хирургического вмешательства по поводу рака? Критический анализ литературы. Журнал Новой Зеландии по физиотерапии 2005; 33: 101-112. http://physiotherapy.org.nz/assets/Professional-dev/Journal/2005-November/Nov05roberts2.pdf .
4. ↑ Lyons OTA, Modarai B. Lymphoedema. Хирургия (Оксфорд). 2013; 3: 218-223. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0263931913000355
5. ↑ Сеть поддержки лимфедемы. Как распознать лимфатический отек. http://www.lymphoedema.org/Menu4/1How%20to%20recognise%20lymphoedema.asp .
6. ↑ Клиника Мэйо. Лимфедема. http://www.mayoclinic.com/health/lymphedema/DS00609/DSECTION=symptoms
7. Национальный институт рака: Национальные институты здоровья США. Лимфедема PDQ. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lymphedema/Patient/page1 .
8. ↑ 5. Руководства Merck: Руководство Merck для специалистов в области здравоохранения. Лимфедема. http://www.merck.com/mmpe/sec07/ch081/ch081h.html#sec07-ch081-ch081h-1866 . (по состоянию на 5 апреля 2011 г.)
9. ↑ Хармер В. Лимфедема, связанная с раком груди: факторы риска и лечение. Br J Сообщество медсестер. 2009; 18: 166-172. http://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/bjon.2009.18.3.39045?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed
10. ↑ Jump up to:12.0 12.1 Риднер Ш. Психо-социальное воздействие лимфедемы. Lymphat Res Biol 2009; 7: 109-112. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19534633
11. ↑ Jump up to:13.0 13.1 Грин А.К., Эпидемиология и заболеваемость лимфедемой. В: Грин А.К., Славин С.А., редакторы Брорсон Х. Лимфедема: проявление, диагностика и лечение. Швейцария: Springer, 2015. стр. 33-44.
12. ↑ Американская ассоциация физиотерапии. Лимфедема: чем может помочь физиотерапевт. http://www.oncologypt.org/mbrs/factsheets/LymphedemaFactSheetFinal.pdf
13. ↑ Jump up to:16.0 16.1 Международное общество лимфологов. Диагностика и лечение периферической лифологии. Лимфология 42 51-60. http://www.u.arizona.edu/~witte/ISL.htmDocument .
14. ↑ Ссылка на Medscape. Дифференциальная диагностика дерматологических проявлений лимфедемы. http://emedicine.medscape.com/article/1087313-differential .

Источник: https://nii-onco.ru/reabilitaciya/limfedema-profilaktika-i-lechenie/

Нефротоксичность – осложнение противоопухолевого лечения

Что такое нефротоксичность?

Для лечения злокачественных новообразований применяется множество видов мощного лекарственного лечения: цитостатическая, таргетная терапия, иммунотерапия. Все виды противоопухолевой терапии могут оказывать влияние на различные системы организма, в том числе и на почки. Поражение почек из-за воздействия различных веществ, в том числе лекарств и продуктов их переработки организмом называется нефротоксичностью.

Почки являются одним из центральных органов обмена веществ в организме человека. За сутки они фильтруют примерно 1 500 литров  крови, и образуется до двух литров мочи. В ней содержатся продукты обмена, подлежащие удалению из организма, в том числе и переработанные лекарства.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон  – микроскопическая система из сети кровеносных сосудов и канальцев разного диаметра и с различными функциями. Почка содержит более миллиона нефронов, каждый из которых занимается важнейшим делом – удалением опасных для человека веществ из организма.

В нефроне вещества удаляются двумя способами: фильтрацией крови или выводятся при помощи тонких механизмов, функционирующих в почечных клетках. Эти механизмы работают в различных отделах нефрона. В зависимости от способа выведения опасного вещества повреждаются различные отделы нефрона, что влияет на симптоматику нефротоксичности.

К основным препаратам, которые могут вызвать нефротоксичность, относятся следующие группы лекарственных веществ:

• Алкилирующие агенты (бендамустин, циклофосфамид, ифосфамид, мелфалан);
• Антиметаболиты (метотрексат, пеметрексед, гемцитабин);
• Противоопухолевые антибиотики (даунорубицин, доксорубицин, митомицин);
• Препараты платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин);
• Цитостатики (этопозид, иринотекан, топотекан);
• Ингибиторы EGFR (цетуксимаб, панитумумаб, афатиниб, эрлотиниб, гефитиниб);
• Ингибиторы ALK (кризотиниб, алектиниб, бригатиниб);
• Ингибиторы BCR-ABL1 и KIT (бозутиниб, дазатиниб, иматиниб);
• Ингибиторы пути VEGF и TKI (бевацизумаб, рамуцирумаб, афлиберцепт, сунитиниб, сорафениб, пазопаниб);
• Цитокины (интерферон-альфа, интерлейкин 2).

Помимо лекарственных веществ на состояние почек может влиять и само новообразование, увеличивая риск возникновения нефротоксичности. По данным исследований, приблизительно 60% пациентов с онкологическим заболеванием имеет ту или иную степень поражения почек.

Факторы, влияющие на развитие нефротоксичности

Существует множество факторов, способных повлиять на развитие нефротоксичности. Их можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые.

К модифицируемым относятся: достаточное поступление жидкости в организм, состояние почек до начала лечения, наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний почек, сердца, сосудов, сахарного диабета, используемые препараты.

К немодифицируемым факторам риска развития нефропатии относятся: пожилой возраст, индивидуальные особенности организма и метаболизма пациента, в том числе и генетическая наследственность.

Нефротоксичность является одним из осложнений, которое можно предупредить, а в случае возникновения своевременно вылечить.

Препараты, используемые для лечения онкологических заболеваний, различаются по метаболизму, путям выведения и по степени опасности для мочевыводящей системы.

Широкий спектр используемых схем и современных препаратов позволяет подобрать подходящую терапию каждому пациенту в зависимости от состояния его организма, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей.

Важно понимать, что опасаясь возникновения нефротоксичности, не следует отказываться от терапии. Если вы будете выполнять указания и рекомендации лечащего врача, то риск возникновения осложнений резко снижается. Помните, что лечение – это результат плотного сотрудничества пациента и доктора.

Симптомы нефротоксичности

Нефротоксичность может протекать по-разному, в зависимости от механизма и места поражения почек.

Могут возникать следующие симптомы:

• Тяжесть, боль, дискомфорт в пояснице.
• Появление крови в моче (гематурия). Внешне это проявляется как розоватая, красная, темная окраска.
• Появление белка в моче. Внешне она может при этом помутнеть. Точное количество белка и причину изменения прозрачности и цвета поможет установить общий анализ мочи.
• Уменьшение или увеличение количества отделяемой мочи. При этом необходимо помнить о том, что человек должен потреблять достаточное количество жидкости в сутки. Можно использовать формулу: 35 мл умножить на вес в килограммах и получить количество необходимой воды. Выделяет же человек в норме до 75% от полученной в сутки воды. При проведении лечения злокачественного новообразования особенно важно пить жидкость в достаточном количестве.
• Если отделяется менее 600 мл мочи в сутки (симптом олигоурия), то это повод обеспокоиться и обратиться к врачу.
• Также следует обратить внимание, если количество мочи резко возросло и больше потребляемой воды (полиурия).
• Возникновение отёков по всему телу, что может говорить о повышенном выделении белка с мочой или задержке воды в организме.
• Изменение артериального давления. Почки участвуют в регуляции кровеносной системы, поэтому при возникновении нефротоксичности может измениться артериальное давление. Чаще всего возникает гипертензия – повышение артериального давления, однако может наблюдаться и снижение.

При возникновении симптомов обращайтесь немедленно к врачу.

Как вести дневник состояния

Для улучшения самоконтроля и лечения при проведении противоопухолевой терапии рекомендуется вести дневник состояния. Как пример, можно использовать подобную схему:

Дополнительно к потребленной/выделенной жидкости в дневник можно добавить информацию об уровне артериального давления в течение дня, уровне глюкозы в крови. Ведение дневника не занимает много времени, но помогает отслеживать свое состояние и может в дальнейшем помочь лечащему врачу при возникновении осложнений. А своевременная коррекция терапии делает лечение максимально эффективным.

Перед началом лечения врачу необходимо узнать о наличии у вас всех сопутствующих заболеваний. Возможно, потребуется консультация специалиста-нефролога. Если вы опасаетесь вредного влияния на почки – поговорите с лечащим врачом. Он сможет оценить риски  и правильно подобрать лечение.

Лечащий врач – ваш союзник в борьбе с онкологическим заболеванием и осложнениями, возникающими в ходе лечения. Взаимное доверие и сотрудничество доктора и пациента позволяют максимально увеличить эффективность лечения и уменьшить вред от агрессивного лечения.

Список литературы

1. Nephrotoxicity in cancer treatment: An overview, World Journal of Clinical Oncology [Электронный ресурс] / Maria Luísa Cordeiro Santos, Breno Bittencourt de Brito, Filipe Antônio França da Silva, и др. — Электрон. журн. — Baishideng Publishing Group Inc, 2020. — Режим доступа: https://www.wjgnet.com/2218-4333/full/v11/i4/190.htm, свободный
2. Drug-Induced Nephrotoxicity and Its Biomarkers, Biomolecules & Therapeutics [Электронный ресурс] / Sun Young Kim and Aree Moon. — Электрон. журн. — Сеул: The Korean Society of Applied Pharmacology, 2012. — Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3794522/, свободный
3. Onco-Nephrology: Renal Toxicities of Chemotherapeutic Agents, Clinical Journal of American Society of Nephrology [Электронный ресурс] / Mark A. Perazella. — Электрон. журн. — CJASN, 2012. — Режим доступа: https://cjasn.asnjournals.org/content/7/10/1713, свободный
4. Бурнашева, Е.В. Поражение почек при противоопухолевой терапии, Нефрология [Электронный ресурс] / Е.В. Бурнашева, Ю.В. Шатохин, И.В. Снежко, А.А. Мацуга. — Электрон. журн. — Санкт-Петербург: 2018. — Режим доступа к журн.: https://journal.nephrolog.ru/jour/article/view/1589?locale=ru_RU
5. Громова, Е.Г. Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов, Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO [Электронный ресурс] / Е.Г. Громова, Л.С. Бирюкова, Б.Т. Джумабаева, И.А. Курмуков. — Электрон. текстовые дан. — Москва: 2019. — Режим доступа: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2019/2019-44.pdf, свободный
6. Нефротоксичность противоопухолевых препаратов, коррекция их дозы при лечении больных лимфопролиферативными и онкологическими заболеваниями, ассоциированными с почечной недостаточностью, Гематология и Трансфузиология [Электронный ресурс] / Джумабаева Болдукыз Толгонбаевна Бирюкова Л.С.. — Электрон. журн. — Москва: 2015. — Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/nefrotoksichnost-protivoopuholevyh-preparatov-korrektsiya-ih-dozy-pri-lechenii-bolnyh-limfoproliferativnymi-i-onkologicheskimi/viewer, свободный
7. Chemotherapy nephrotoxicity and dose modification in patients with kidney impairment: Conventional cytotoxic agents [Электронный ресурс] / Jaime R Merchan, MD, MMScKenar D Jhaveri, MD. — Электрон. текстовые дан. — 2020. — Режим доступа: https://www.uptodate.com/contents/chemotherapy-nephrotoxicity-and-dose-modification-in-patients-with-kidney-impairment-conventional-cytotoxic-agents
8. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний /Переводчикова Н.И. — 4-е издание. — Москва: Практическая медицина, 2018. — 688с.

Источник: https://nii-onco.ru/lechenie/nefrotoksichnost-oslozhnenie-protivoopuholevogo-lecheniya/

Нутритивная поддержка онкологических пациентов

Значимость питания в жизни пациента

Питание важно для здорового функционирования организма человека. И в особенности для онкологических пациентов.

На любом этапе комплексного лечения онкологических заболеваний – от диагностики заболевания до этапа реабилитации – необходимо уделять должное внимание тому, чем и как питается пациент. Питание – это важный показатель качества жизни пациента.

Качество жизни пациента – это интегральная характеристика. Она включает в себя его физическое, психологическое и социальное функционирование.

Цель врача не просто вылечить человека, но и сохранить социальную адаптацию и психологическое благополучие, чтобы пациент мог себя максимально комфортно чувствовать в период лечения и после него.

Нутритивная недостаточность и риск ее возникновения

Важно, чтобы пациент и врач понимали, о чем они говорят друг другу. Поэтому ознакомимся с некоторыми терминами.

Нутритивный статус – комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы человека.

Также важным понятием является нутритивная или питательная недостаточность. Это состояние, которое обусловлено несоответствием между поступлением питательных веществ в организм и их расходом, что приводит к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.

Риск развития нутритивной недостаточности у онкологических пациентов высок. Он зависит от локализации опухоли и стадии процесса.

Причины нутритивной недостаточности

1. Снижение потребления пищи.

Оно может быть связано как с проявлениями самого заболевания (затруднения при проглатывании пищи, тошнота, рвота), так и с осознанным ограничением потребления пищи пациентом.

2. Нарушение усвоения питательных веществ.

Часто это связано с органическими и структурными изменениями органов ЖКТ.

3. Потеря питательных веществ.

Это может происходить на фоне рвоты или диареи в связи с основным заболеванием или в результате лечения.

4. Нарушения метаболизма (обмена веществ).

Нарушение метаболизма на фоне онкологического заболевания может быть связано с недостатком определенных питательных веществ, например, витаминов. Они участвуют во многих биологических реакциях организма. Если происходит нарушение всасывания или поступления витаминов в организм, нарушается обмен веществ в целом.

5. Психологический стресс.

Во-первых, на фоне стресса может снижаться аппетит, и, как следствие, снижаться количество потребляемой пищи. Замыкается порочный круг. Во-вторых, в организме могут запускаться механизмы, которые ускоряют распад питательных веществ.

Медицинский скрининг нутритивной недостаточности

Специалистам в контроле динамики и состояния нутритивного статуса пациента помогают следующие методы:

1. Контроль массы тела.

Контроль массы тела – задача не только врача, но и самого пациента. Необходимо следить за своим весом, питанием и обращать внимание на происходящие изменения.

2. Клинический и биохимический анализы крови.

По данным анализа крови (например, по уровню белка, альбумина в крови, по количеству лимфоцитов) врачи могут отслеживать и фиксировать наличие и динамику нутритивной недостаточности у пациента.

3. Биоимпедансметрия.

Это один из инструментальных методов в арсенале врачей. Он основан на изучении количественного соотношения мышечной и жировой массы тела, оценке их соотношения в динамике. В его основе лежат физические законы различной электропроводимости тканей организма.

4. Компьютерная томография.

Используется также для оценки количества мышечной и жировой массы тела. Она выполняется каждому пациенту на этапе постановки диагноза и при дальнейшем лечении.

Скрининг нутритивной недостаточности: самостоятельный тест

Пациент может самостоятельно осуществить скрининг нутритивной недостаточности.

Для этого нужно ответить на три простых вопроса:

1. Отметили ли вы спонтанное снижение массы тела за последнее время? (нет – 0 баллов, да – 2 балла)
2. Если да, то насколько? (1-5 кг – 1 балл; 6-10 кг – 2 балла; 11-15 кг – 3 балла; более 15 кг – 4 балла; неизвестно – 2 балла)
3. Имеете ли вы снижение аппетита и, как следствие, объема питания? (нет – 0 баллов; да – 1 балл)

Если за 3 вопроса в сумме набралось более 2х баллов, то пациенту необходимо проведение нутриционной поддержки.

Необходимо своевременно выявлять пациентов из группы риска нарушения питательного статуса. Это позволяет защитить их от прогрессирующей потери массы тела и развития связанных с этим осложнений.

Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего лечения, что важно для оценки динамики нутритивного статуса онкологических пациентов.

Профилактика саркопении

Саркопения – понятие, которое тесно связано с нарушением питательного статуса.

Саркопения – изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы тела и снижению функции мышц. Обычно такое состояние обусловлено возвратными изменениями метаболических процессов, нарушением питания и усиленным мышечным катаболизмом (расщеплением питательных веществ).

Помочь в профилактике саркопениии могут следующие методы:

• Обязательное соблюдение режима двигательной активности (если мышцы не выполняют свои функции, они начинают слабеть и постепенно уменьшается мышечная масса)
• Сбалансированное и обогащенное питание, которое должно обеспечивать требуемую энергетическую ценность продуктов (достаточное содержание белка, наличие витаминов, микроэлементов и так называемых фармаконутриентов – незаменимых аминокислот, жирных кислот и некоторых других питательных веществ)

Если говорить о конкретных показателях, то можно обратить внимание на следующие элементы и придерживаться указанных значений:

• Энергетическое обеспечение: 25-35 ккал/кг/сутки
• Белковое обеспечение: 1,2-1,5 г/кг/сутки
• Фармаконутриенты
• Витамины В6, В12, фолиевая кислота, цинк
• Фумарат, сукцинат, цитрулин, лимонная кислота

Синдром анорексии-кахексии

Следующее важное понятие – синдром анорексии-кахексии. Это многофакторный синдром, характеризующийся потерей массы тела, анорексией (в том числе снижением или отсутствием аппетита) и различными метаболическими нарушениями (усиленный распад питательных веществ, распад белков в мышцах, синдром хронического воспаления).

Выделяют 3 степени этого синдрома: прекахексия, кахексия и рефрактерная кахексия.

• Прекахексия: анорексия, метаболические нарушения, потеря веса < 5%
• Кахексия: анорексия, синдром хронического воспаления, потеря веса >5%
• Рефрактерная кахексия: прогрессирующее заболевание на фоне лечения, потеря веса > 8-10 %

Синдром анорексии-кахексии тесно связан с общим самочувствием пациента. При нарастании явлений синдрома анорексии-кахексии ухудшается общее самочувствие пациента, что влечет за собой невозможность продолжения специализированного противоопухолевого лечения.

В широком смысле кахексия не равняется потере массы тела. Потеря массы тела – это только часть, одно из звеньев, которое приводит к ее развитию.

Раковая кахексия — это:

• Снижение общей массы тела и потеря мышечной массы тела;
• Мальабсорбация (потеря питательных веществ из-за недостаточности всасывания в тонком кишечнике);
• Анорексия;
• Дисфагия (затруднение при глотании пищи);
• Постоперационный катаболизм;
• «Ловушка для микронутриентов» (опухолевые ткани активно поглощают питательные вещества, что может привести к дефицитам в здоровых клетках)

Нутритивная поддержка как вид сопроводительной терапии

Нутритивная поддержка – это лечебное питание, цель которого обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами с помощью питательных смесей. Это оптимизирует процессы метаболизма, а также увеличивает резервы организма.

Цели и задачи нутритивной поддержки:

1. Повышение качества жизни пациента (к этому врачи стремятся в первую очередь)
2. Возмещение повышенных энергозатрат
3. Улучшение переносимости противоопухолевого лечения
4. Улучшение ответа на проводимую терапию (улучшение эффективности)
5. Оптимизация питания с целью более ранней реабилитации (в постоперационном периоде, после лечения, в ремиссии)
6. Улучшение прогноза заболевания
7. Повышение показателей выживаемости

Методы нутритивной поддержки:

• Сипинговое питание – пероральное потребление современных питательных смесей в жидком виде (частичное или полное)
• Зондовое питание – осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд или через гастро- и энтеростому (более 3-4 недель)
• Парентеральное питание – центральное, периферическое
• Смешанный вариант введения питательных субстратов

Сипинговое питание

Энтеральное питание (сипинг) — питание, физиологичное для организма. Применяется обычно в дополнение к обычному рациону пациента. Это пероральный прием питательной смеси через трубочку маленькими глотками.

Следует соблюдать простые правила относительно сипинга: пить необходимо строго через трубочку (чтобы глоток был небольшим) и пить медленно (примерно в течение 30 минут). При этом предпочтительно использовать специализированные смеси, содержащие максимальное количество питательных веществ в минимальном объеме.

Особое внимание следует обращать на количество в смеси белка – строительного материала для восстановления организма, повышения его сопротивляемости. При развитии нутритивной недостаточности в первую очередь усиливается распад именно белков, нарушается их синтез в организме.

Смеси для сипинга имеют различные вкусовые особенности, и часто пациенты могут индивидуально выбирать тот вкус, который им нравится.

Зондовое питание

Еще один из методов нутритивной поддержки – зондовое питание. Оно представляет собой энтеральное питание. Такое питание осуществляется посредством постановки зонда в желудок или тонкий кишечник.

При невозможности постановки зонда необходимо формирование гастро- или энтеростомы, при которых питание поступает непосредственно в соответствующий орган.

Данный подход применим в трех случаях: когда пациенты не могут, не хотят или не должны получать питание перорально (через рот).

Парентеральное питание

Парентеральное питание предполагает использование смесей, которые специально разработаны для их введения в периферические или центральные вены.

Показания к применению такого метода:

• Невозможность установки зонда или формирования гастростомы
• Категорический отказ пациента от постановки зонда
• Наличие рецидивирующей рвоты
• Патологии ЖКТ (например, непроходимость кишечника или развитие каких-либо патологических воспалений в отделах кишечника)
• Если энтеральное питание будет невозможно в течение трех и более суток
• При проведении химиолучевой терапии
• При снижении или отсутствии аппетита с полным отказом пациента от пищи
• При снижении уровня белка, даже если проводится активная нутритивная поддержка энтеральными смесями

Кому нужна нутритивная поддержка?

К принципам нутритивной поддержки принято относить следующие:

1. Своевременность (специалисты должны четко определять необходимость нутритивной поддержки)
2. Адекватность потребностям пациента (они должны быть рассчитаны индивидуально для каждого пациента)
3. Оптимальность сроков проведения (необходимо найти оптимальные сроки проведения поддержки индивидуально для пациента)

Важно, чтобы этапы оценки нутритивного статуса пациента, разработка плана питательной поддержки пациента совпадали с диагностикой и лечением основного заболевания. Тем самым можно добиться увеличения эффективности обоих методов.

Абсолютными показаниями к назначению активной нутритивной поддержки являются:

• Наличие непреднамеренной быстро прогрессирующей и значимой потери массы тела

• Наличие у пациента исходных признаков гипотрофии: ИМТ (индекс массы тела) = 19 и ниже, снижение уровня белка и альбумина в крови, снижение уровня лимфоцитов в клиническом анализе крови
• Угроза развития быстро прогрессирующей нутритивной недостаточности: невозможность питаться естественным путем, проявления усиленного распада питательных веществ в организме

Начало и продолжительность нутритивной поддежки

Период, когда назначается нутритивная поддержка:

• При исходной гипотрофии: не менее, чем за 7 суток до начала планового лечения
• При удовлетворительных показателях нутритивного статуса: с первых дней лечения

Продолжительность проведения нутритивной поддержки:

• Пациенты с гипотрофией, которым предстоит радикальное лечение: начало курса активной нутритивной поддержки за 7-14 дней до вмешательства
• Пациенты, получившие радикальное лечение: раннее применение сипинга или зондового питания в восстановительном периоде

Критерии продолжительности нутритивной поддержки или показатели того, что она может быть завершена:

• Стабилизация или увеличение массы тела (за счет мышечной массы тела)
• Нормальные показатели уровня белка
• Отсутствие анемии
• Удовлетворительная физическая активность

Лишний вес и нутритивная поддержка

Очень важным вопросом является оценка того, нуждаются ли пациенты с повышенной массой тела в нутритивной поддержке.
Нормальная или повышенная масса тела не означает того, что у пациента не имеется признаков саркопении (снижения объема мышечной массы).

При нарастающей потере массы тела в первую очередь уменьшается не жировая ткань, а теряется именно мышечная ткань. Это ведет к потере белка и развитию различных осложнений. Данный процесс не зависит от исходной массы тела человека.

Кроме того, во многих исследованиях доказано, что наличие саркопенического ожирения (сочетание уменьшения мышечной массы тела с повышенной жировой массой) также неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания, т.к. ухудшает переносимость противоопухолевого лечения.

Развитие опухоли и нутритивная поддержка

Еще один часто задаваемый вопрос от пациентов: влияет ли проведение нутритивной поддержки на рост и распространение опухоли?

В настоящее время данных, подтвержденных какими-либо научными исследованиями, которые говорили бы о воздействии нутритивного («искусственного») питания на рост опухоли у пациентов, нет.

Нормальные неизмененные клетки организма (точно также, как и злокачественные) нуждаются в питательных веществах, чтобы лучше функционировать, чтобы иметь возможность сопротивляться активному противоопухолевому лечению.

Жесткое ограничение в питательных веществах и каких-либо продуктах не только не поможет в лечении, но и может нанести вред.

Рекомендации нутритивной поддержки от russco

Рекомендации по проведению нутритивной поддержки являются неотъемлемой частью многих руководств по лечению различных заболеваний, в том числе и онкологических.

Так, в руководстве российского общества клинической онкологии RUSSCO даны четкие указания по поводу проведения нутритивной поддержки:

• Использование высокобелкового питания для сипинга является более предпочтительным;
• Рекомендуется использовать энтеральное питание, обогащенное различными питательными веществами — омега-3 жирные кислоты, глутамин, пребиотики;
• Применение перорального энтерального питания, обогащенного омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами имеет преимущества для профилактики гастроинтенстинальной токсичности;
• Большинство пациентов нуждается в продолжении нутритивной поддержки на амбулаторном этапе в рамках реабилитации.

Что нужно знать о нутритивной поддержке?

• Питание – основополагающее звено здорового образа жизни.
• Онкологические пациенты находятся в зоне риска по развитию питательной недостаточности.
• Профилактика нутритивной недостаточности должна использоваться с начала проведения противоопухолевого лечения.
• Лечение нутритивной недостаточности должно быть индивидуально и соответствовать уникальным потребностям пациента.
• Адекватная нутритивная поддержка улучшает переносимость и эффективность лечения, улучшая исходы заболевания.

Подходит ли спортивное питание для пациентов?

Некоторые пациенты интересуются возможностью использования питания для спортсменов, поскольку оно содержит много питательных веществ.

Спортивное питание рассчитано на спортсменов, которые получают повышенную физическую нагрузку. В таком питании очень высоки дозы всех питательных веществ, не только витаминов. Это питание создано из расчета на то, что человек будет испытывать большую физическую нагрузку.

Пациенты, как правило, в период лечения в спортивный зал не ходят, поэтому все-таки лучше обратиться к медицинскому питанию. Оно более сбалансировано и рассчитано на потребности именно пациентов, которые на данный момент получают лечение.

Рекомендации по лечебному питанию должен давать онколог. Также есть и другие специалисты – диетологи и нутрициологи, которые могут помочь с подбором питания. Кроме того, можно также проконсультироваться с гастроэнтерологом, который учтет имеющиеся гастроэнтерологические проблемы, связанные с нарушением питания.

Лечебное голодание и лечение опухоли

Бытует мнение, что при онкологических заболеваниях полезно лечебное голодание, чтобы не «кормить» опухоль.

Специалисты с этим категорически не согласны. Опухоль, которая имеется в организме, получает только часть питательных веществ, которые поступают в организм. При голодании организму не хватает сил, строительного материала для быстрого и успешного восстановления после химиотерапии, лучевой терапии или хирургического лечения. Поэтому ограничений в рационе быть не должно.

Конечно, этот вопрос должен решаться индивидуально: многие пациенты имеют сопутствующую патологию. В этом случае врач должен подобрать определенную диету. Но целенаправленно ограничивать себя в употреблении белка, рыбы, молочных и других продуктов и не стоит. Весь организм, кроме злокачественной опухоли, настроен на борьбу с заболеванием и нуждается в питательных веществах.

В организме ежесекундно образуются опухолевые клетки – клетки, над которыми организм теряет контроль – у кого-то они эффективно уничтожаются, у кого-то активно делятся. Наивно думать, что ограничение употребления белка приведет к гибели опухоли. При голодании организм запускает альтернативный синтез и начинает «брать» белок из здоровых тканей. В таком случае в теле человека происходят необратимые процессы, что приводит к ограничению использования современных методов противоопухолевого лечения.

Можно ли оценить недостаточность питания только по индексу массы тела?

Недостаточность питания также оценивается по ИМТ. Индекс массы тела – это соотношение веса к росту в квадрате. Но у онкологических больных ИМТ не является однозначным показателем для оценки нутритивного статуса.

Для оценки состояния нутритивного гомеостаза у пациента нужно оценивать все в комплексе: и клинические данные, и жалобы пациента на потерю массы тела, и показатели клинического и биохимического анализов крови, а также рассчитывать соотношение мышечной и жировой массы тела по компьютерной томографии и биоимпедансметрии.

Следует обращать большое внимание на стабильность массы тела. О любом снижении массы тела пациент должен сообщить лечащему врачу. Очень важно учитывать за какой период и сколько килограммов было потеряно.

Когда нет необходимости в нутритивной поддержке?

Нутритивная поддержка нужна не всем пациентам.

Питание должно быть полноценным и в процессе лечения, и в период реабилитации, и на протяжении всей жизни. Рацион должен стать гармоничным.

Витаминные комплексы и нутритивную поддержку (лечебное, специальное питание) должен назначать только лечащий врач. Существует целая линейка такого питания, и специалист выбирает именно то, что необходимо для поддержки и лечения конкретному пациенту.

Роль обычных продуктов питания при лечении онкологических заболеваний

Не существует каких-либо общих рекомендаций по рациону онкологических пациентов.

На основании исследований, в том числе зарубежных, врачи приходят к выводу, что «ненужных» продуктов как таковых не существует. Например, нет обоснованных запретов относительно употребления сахара.

Что касается белка, то он должен присутствовать в рационе – как растительный, так и животный. Некоторое отклонение в вегетарианство на фоне достаточно тяжелого и сложного лечения врачами не очень приветствуется, так как этим резко ограничивается разнообразие рациона пациентов.

В лечении онкологического заболевания важна стабильность. В том числе и в питании. Не стоит резко переходить на другой тип питания (например, вегетарианство, если вы всегда если мясо), или садиться на любую другую диету. Это ‒ стресс для организма.

Источник: https://nii-onco.ru/pitanie/nutritivnaya-podderzhka-onkologicheskih-patsientov/

Осложнения противоопухолевой терапии на желудочно-кишечный тракт

В данной статье рассматриваются следующие осложнения противоопухолевого лечения со стороны желудочно-кишечного тракта:

• снижение массы тела (недостаточность питания)
• пострезекционные синдромы (осложнения после операционных вмешательств на желудке, поджелудочной железе)
• нарушение стула на фоне лечения (диарея/запор)
• лучевые поражения кишечника

Снижение массы тела (недостаточность питания)

Снижение массы тела у онкологического пациента возникает вследствие многих факторов: необходимо учитывать лечение пациента сейчас и в прошлом, состояние больного, объем операционных вмешательств и т.д.

Причины потери массы тела:

1. Проведенное оперативное лечение (пострезекционные синдромы)
2. Последствия проводимого лечения: ХТ/ЛТ; нарушение стула, тошнота, рвота, лучевые поражения слизистой, снижение аппетита/изменение вкуса.
3. Нарушение проходимости/моторики желудочно-кишечного тракта
4. Прогрессирование основного заболевания, хронический болевой синдром.
5. Другие причины

Оценка недостаточности питания

В амбулаторной практике используются различные шкалы для оценки недостаточности питания.

Оценка ситуации должна включать в себя как минимум следующие вопросы:

• Какой объем веса потерял пациент от момента начала заболевания до момента приема у гастроэнтеролога?
• Сколько из этого веса было потеряно за последние 1-3 месяца?
• Принимал ли пациент какие-то препараты лечебного питания?
• Какую дополнительную терапию получает пациент?
• Получает ли на сегодняшний день препараты лечебного питания? Если да, то в какой дозировке и что именно?

Алгоритм назначения нутриционной поддержки

Данный алгоритм должен разрабатываться совместно со специалистом, поскольку пациент не может самостоятельно подобрать для себя адекватную терапию, которая поспособствует улучшению самочувствия и облегчению симптоматики.

Для алгоритма назначения нутриционной поддержки необходимо ответить на следующие вопросы:

• Сколько?

Для расчета энергетических потребностей пациента необходимо оценить имеющуюся недостаточность питания, риски прогрессирования недостаточности питания.

• Как?

Осуществляется выбор оптимального пути введения лечебного питания. Возможны следующие варианты: сиппинг (лечебное питание, которое пациент может употреблять самостоятельно), зондовое питание, комбинированная нутриционовая поддержка (совмещение парентерального и энтерального питания). Отдельно стоит рассматривать ситуации, когда у пациента есть стома (гастростома, энтеростома, эзофагостома): в этом случае введение препаратов лечебного питания может осуществляться через нее.

• Когда?

Определяется режим кормления, режим введения препаратов лечебного питания.

• Как долго?

Определяются сроки нутриционной поддержки пациента.

• Чем?

Осуществляется выбор препаратов для конкретной ситуации.

Методы оценки эффективности проводимой нутриционной поддержки

• Биоэлектрический импедансный анализ
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Эти методы часто используются в рутинной практике. Они позволяют оценить изменение состава тела на фоне нутриционной поддержки, оценить объем жировой массы, внеклеточной и внутриклеточной жидкости, косвенно оценить количество мышечной массы.

• лабораторно-инструментальная оценка показателей
• калориметрия

Эти методы редко используются в рутинной практике. Однако их достоинство в доступности – врач может осуществить оценку состояния тела прямо во время приема.

Пострезекционные синдромы

Синдромы оперированного желудка

К ним относятся – депминг-синдром, гипогликемический синдром, анемический синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит, недостаточность питания, моторные нарушения культи желудка, анастомоза.

Чаще всего с этими синдромами сталкиваются пациенты, которые перенесли операции на желудке, пищеводе или поджелудочной железе. Данные симптомы могут развиваться, как в раннем, так и в более отсроченном периоде.

Демпинг-синдром. Как правило, проявляется слабостью, потливостью после приема пищи, головокружением, зачастую возникает при приеме углеводистой пищи. Развивается, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Синдром обусловлен быстрой эвакуацией пищи из пищевода в тонкую кишку с последующим развитием гипергликемии, то есть пища быстро попадает из пищевода в тонкую кишку, что вызывает повышение уровня глюкозы (сахара) в крови.

Обычно регулируется подбором режима питания и рациона, а также медикаментозными препаратами.

Пациентам, страдающим демпинг-синдромом, необходимо вести пищевой дневник. Это поможет отследить причины синдрома (определенное время суток, определенная еда и т.д.).

Гипогликемический синдром. Проявляется недостаточным уровнем сахара в крови. Является разновидностью позднего демпинг-синдрома.

Анемия. Обусловлена дефицитом железа и витамина В-12 после удаления желудка. Данное состояние необходимо корректировать и компенсировать препаратами.

Рефлюкс-эзофагит. Это заброс пищи из тонкой кишки в пищевод. Самыми частыми проявлениями рефлюкс-эзофагита является изжога, горечь во рту, тяжесть после приема пищи, ощущение жжения по ходу пищевода. Реже симптом проявляется жжением в области языка, кислым привкусом во рту. Корректируется режимом питания, новыми жизненными привычками и назначением медикаментозной терапии.

Недостаточность питания или потеря массы тела. Данный синдром требует коррекции рациона и режима питания, а также назначения дополнительной нутриционной поддержки.

Важно знать, сколько массы пациент потерял до операции, после операции, во время химио/лучевой терапии. Исходя из этого подбираются препараты лечебного питания.

Нарушение культи желудка, анастомоза (т.е. места соединения органов). Осложнение, которое относится к моторно-эвакуаторным нарушениям. Корректируется медикаментозно.

Болевой синдром. Может быть обусловлен разными факторами. При обращении к врачу важно описать, когда возникают боли, связаны ли они с приемом пищи, через какое время и в каком месте после приема пищи возникают, проходят самостоятельно или требуют применения препаратов, сопровождаются ли тошнотой, рвотой, нарушением стула.

Астения. Состояние общей слабости и утомляемости.

Диагностика синдромов оперированного желудка

• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия)
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови (при снижении массы тела + общий белок и альбумин)
• КТ грудной и брюшной полости по назначению онколога
• при развитии железодефицитного состояния рекомендовано два раза в год сдавать анализ крови на железо, ферритин, коэффицент насыщения трансферрина железом, витамин В-12, фолиевую кислоту
• рентгеноскопия (при появлении рвоты, стойкого болевого синдрома в эпигастральной области после приема пищи)

Обследования позволяют подобрать терапию, дать точные рекомендации по образу жизни.

Как установить причину рефлюкса (заброса пищи обратно в пищевод)?

В сложных случаях для оценки характера рефлюктата и оценки того, что именно забрасывается в пищевод, используется суточная импеданс-pH-метрия. Данное исследование особенно актуально для пациентов, которые перенесли гастрэктомию (удаление желудка), резекцию пищевода.

Обследование выполняется в тех клинических ситуациях, когда пациент получает медикаментозное лечение, но улучшения не наблюдаются. Либо, когда жалобы не соответствуют характеру проведенного оперативного вмешательства.

Консервативная терапия после оперативного вмешательства на желудке

1. Коррекция недостаточности питания (подключение препаратов лечебного питания)
2. Коррекция анемического синдрома (т.е. анемии). Назначаются препараты железа В12, фолиевая кислота. При железодефицитном состоянии возможно парентеральное введение препаратов железа.
3. Симптоматическая терапия (т.е. терапия, которая снимает симптомы): ферменты, прокинетики и т.д.
4. Подбор рациона питания в зависимости от симптомов.
5. Формирование новых привычек. Например, пациентам после операции на желудке или его удалении лучше спать с приподнятым изголовьем, не переедать, распределять приемы пищи в течение дня и не ложиться после еды. Это позволит минимизировать заброс пищи в обратно пищевод.

Последствия оперативного вмешательства на поджелудочной железе

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе зачастую влекут за собой недостаточность выработки ряда ферментов и гормонов в организме. Нехватка данных веществ может привести к потере массы тела, вторичному диабету, диарее, синдрому избыточного бактериального роста. Вторичной проблемой становится боль в животе.

Чтобы оценить недостаточность ферментов проводится анализ кала на панкреатическую эластазу.

Основное лечение патологии заключается в заместительной ферментативной терапии, подбор питания.

Нарушение стула на фоне лечения (диарея/запор)

Диарея

Основные факторы, которые вызывают диарею (в зависимости от них подбирается терапия):

• проведение химиотерапии
• проведение лучевой терапии
• гастроэктомия (удаление желудка)
• ферментативная недостаточность
• нарушение всасывания макро и микроэлементов после обширных резекций тонкой кишки
• гипоальбуминемия (низкая выработка белка альбумина может приводить к отечности кишки)
• инфекционная диарея из-за снижения иммунитета на фоне противоопухолевой терапии
• синдром избыточного бактериального роста (особенно усугубляется после проведенного оперативного лечения и на фоне химиолучевой терапии)
• прием антибиотиков
• развитие псевдомембранозного колита

Любой из вышеперечисленных симптомов требует обращения к врачу для назначения терапии.

Диарея и недержание кала

После операций на органах, расположенных в малом тазу, у пациента может наблюдаться комбинация сразу двух синдромов – диареи и недержания кала. Чаще всего данное расстройство наблюдается у пациентов гинекологического профиля.

У больного может наблюдаться неоформленный или полуоформленный стул, а также фрагментная дефекация в течение дня, трудности с удержанием кала и газов после возникновения позывов на дефекацию. Иногда бывает ночное недержание кала.

Чтобы оценить состояние анального сфинктера специалисты назначают сфинктерометрию.

При лечении патологии применяется комбинация методов – лекарственная терапия, физиотерапия, физические упражнения.

Запор / задержка стула

Симптом может сопровождаться такими жалобами, как напряжение и/или боли в животе, натуживание, вздутие живота, твердый кал, ощущение неполного опорожнения кишечника, необходимость ручного пособия при опорожнении, отсутствие позывов на дефекацию или ложные позывы на дефекацию без опорожнения кишечника.

Причинами запора/задержки стула могут послужить:

• проведение химиотерапии
• проведение лучевой терапии
• хирургическое лечение
• спаечная болезнь
• канцероматоз
• усугубление заболеваний, уже имеющихся до установки онкологического диагноза

Если пациент наблюдает у себя запор или задержку стула, необходима консультация специалиста.

Методы диагностики, которые помогут установить причину запоров:

• фиброколоноскопия
• анасфинктерометрия (позволяет изучить тонус мышц тазового дна и тонус анального сфиктера)
• рентгеноскопия
• обзорная рентгенограмма брюшной полости
• лабораторные исследования (посевы кала и др.)

Терапия запора/задержки стула

Традиционным методом лечения является медикаментозная терапия. В случае спаечного процесса может потребоваться хирургическое лечение.

Лучевые поражения кишечника

Лучевые поражения кишечника проявляются в виде колитов – воспалительного заболевания слизистой оболочки кишечника. Колиты преимущественно развиваются у пациентов, получающих терапию на область малого таза (матка, цервикальный канал, простата, прямая кишка, мочевой пузырь).

Колиты могут возникнуть на любом этапе лечения: во время начала лучевой терапии и в течении 3 месяцев после окончания лечения. Существуют и позднеотстроченные лучевые колиты, которые возникают в течение первого года после проведенной лучевой терапии.

Симптомы

К основным симптомам лучевого поражения кишечника относят: нарушение стула, диарея, ложные позывы к дефекации, боли по ходу кишечника и боли в заднем проходе, в зависимости от зоны, куда пациент получает лучевую терапию. При достаточно выраженном воспалении появляются следующие симптомы — недержание кала и газов, диспепсия, метеоризм, рвота, тошнота, снижение массы тела на фоне диареи.

Диагностика лучевых поражений кишечника

Исследования, которые позволяют определить степень поражения и назначить терапию:

• Сбор жалоб и анамнеза
• Лабораторные исследования
• ФКС — фиброколоноскопия (применяется при позднеотсроченном колите)
• Аноскопия (применяется при ранних поражениях, позволяет оценить степень воспалительной реакции прямой кишки)
• КТ/МРТ
• Ирригоскопия
• Фистулография (применяется только при наличии свища, на определение свищевого хода, это не рутинное исследование.

Терапия

При лучевых поражениях желудочно-кишечного тракта терапия зависит от локализации патологического процесса. В основном используются:

• препараты месалазина
• глококортикостероиды
• заместительная ферментативная терапия
• антидиарейные препараты
• коррекция микробиоценоза

Срок лечения определяется специалистом. Стоит отметить, что лучевой колит невозможно вылечить за 2-3 недели, терапия должна быть длительной и систематической.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь – активная, всеобъемлющая помощь пациенту, страдающему заболеванием, которое не поддается излечению. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем.

Питание во время химиотерапии

Онкологические заболевания практически всегда влекут за собой ослабление и истощение организма, особенно на поздних стадиях. Назначаемая химиотерапия предназначена для подавления опухолевых клеток, но, к сожалению, негативно сказывается и на всем организме в целом. При данном виде лечения наблюдается множество побочных эффектов, которые могут ухудшить качество жизни на этот период, понизить иммунитет, сопротивляемость организма различным инфекциям.  Поэтому онкологическим пациентам очень важно следить за полноценным питанием  во время и после химиотерапии, чтобы помочь организму преодолеть эти барьеры.

Чем опасно неполноценное питание для онкологических пациентов?

В настоящее время доказано:

1. Неполноценное питание и голодание стимулируют развитие и рост злокачественных новообразований. Они поддерживаются нарушенным балансом в обменных процессах организма.
2. Длительное повышение уровня сахара в крови оказывает тормозящее действие на рост и метастазирование опухоли.
3. Ослабленный организм не способен адекватно перенести химиотерапию и восстановиться после неё.

Питание при химиотерапии

Для пациентов, получающих химиотерапевтическое лечение необходим комплексный подход, предусматривающий назначение препаратов для адекватного восполнения питательных веществ в организме с учётом специфического метаболизма.

Для этого назначают:

1. Энтеральное питание – специальные смеси, в малом объёме которых содержится большое количество белка. Поступают физиологически адекватным путем (всасываются через слизистую оболочку ЖКТ).
2. Парэнтеральное питание, то есть поступление питательных веществ внутривенно, в том числе препараты железа на основе карбоксимальтозы.
3. Омега-3 жирные кислоты, которые оказывают всестороннее влияние: снижают способность опухоли к росту и метастазированию, а также укрепляют организм в целом.
4. Глюкокортикоиды способствуют развитию аппетита и уменьшают воспалительное и токсическое действие химиопрепаратов.
5. Симптоматическая терапия, включающая препараты, нормализующие перистальтику кишечника, спазмолитики, ферментные медикаменты, послабляющие.
6. Гепатопротекторы на основе адеметионина.
7. Мегестрола ацетат – гормональный противоопухолевый препарат, обладающий также противокахектичным действием (борются с истощением).
8. Витаминные комплексы с минералами.

Обязательным условием эффективного поступления необходимых питательных соединения является политерапия, то есть одновременное назначение и питания, и полиненасыщенных жирных кислот, и препаратов для стимуляции аппетита, и медикаментов, улучшающих усвоение веществ.

Режим питания и рекомендуемые продукты

Питаться следует несколько раз в день, то есть питание должно быть максимально дробным. Лучше съесть порцию, объёмом в три ложки, но 6 раз в день, чем целую тарелку — 2 раза, потому что такое количество пищи не усвоится и будет причиной длительного дискомфорта.

Консистенция приготовленного продукта должна быть такой, чтобы не травмировать слизистую оболочку желудка. Пища не должна вызывать застой и процессы брожения в желудке и кишечнике. Важным моментом является её достаточная питательность.

Необходимые продукты питания:

• морепродукты, рыба;
• масла с высоким содержанием омега 3 – льняное, кунжутное, облепиховое;
• печень, мясо;
• сочетания яйца+картофель или яйца+бобовые повышает усваимость белка;
• молочные каши;
• капуста, особенно брокколи, цветная, брюссельская;
• красные помидоры и перец, морковь, чеснок, тыква;
• фрукты: гранаты, яблоки, бананы, цитрусовые;
• орехи, особенно грецкие;
• зелёный чай и вода.

Количество потребляемой воды в день должно быть не меньше 30 мл/кг.

Некоторые врачи советуют потреблять малые дозы алкоголя для стимуляции аппетита, например, красного сухого вина. Однако, по этому поводу необходимо проконсультироваться у Вашего лечащего врача.

Для этих же целей можно использовать пряности, например, укроп, петрушку, тмин, корицу, имбирь.

Продукты, которые следует исключить:

• жареное мясо, особенно с маслом, использованным многократно;
• маргарин;
• копчёности, консервы, маринады;
• легко усваиваемые углеводы.

Подводя итог

Более подробно прочитать о продуктах, которые повышают риск заболевания раком.

Источник: https://nii-onco.ru/lechenie/pitanie-pri-himioterapii/

Противоопухолевая терапия: как защитить сердечно-сосудистую систему

Успехи в разработке новых методов лечения рака не только привели к улучшению выживаемости больных с онкологическими заболеваниями, но и повысили заболеваемость и смертность вследствие побочных эффектов.

Кардиоваскулярные осложнения относятся к наиболее частым из них, что, в свою очередь, привело к существенному увеличению внимания к данной проблеме.

Основными и наиболее значимыми сердечно-сосудистыми осложнениями являются:

• нарушение сократительной способности (дисфункция) миокарда и сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• различные аритмии;
• повышение артериального давления;
• сердечно-сосудистые осложнения иммунотерапии.

Дисфункция миокарда и сердечная недостаточность

Дисфункция миокарда относится к наиболее серьезным сердечно-сосудистым осложнениям системного противоопухолевого лечения. Она связана с поражением миокарда и снижением его систолической (сократительной) функции, которое может привести к возникновению сердечной недостаточности.

При возникновении дисфункции миокарда для понимания дальнейшей тактики важно знать, какие препараты для системного противоопухолевого лечения, используемые в настоящее время, вызывают дисфункцию миокарда.

Основные препараты, вызывающие дисфункцию миокарда и сердечную недостаточность:

• Антрациклины (доксорубицин, эпирубицин и др.) – одна из наиболее эффективных групп противоопухолевых препаратов;
• Хлорэтиламины (циклофосфамид) используются часто и входят во многие схемы химиотерапии;
• Таксаны (доцетаксел, паклитаксел) широко используются для лечения рака молочной железы, яичников и немелкоклеточного рака легкого;
• Таргентные препараты также могут вызывать дисфункцию миокарда. Здесь можно выделить трастузумаб, пертузумаб и лапатиниб, которые используются для лечения HER2 позитивного рака молочной железы.
• Ингибиторы фактора роста сосудистого эндотелия, применяемые для лечения больных с определенными солидными опухолями. Некоторые низкомолекулярные ингибиторы, протеинкиназ и мультикиназные ингибиторы также могут вызывать дисфункцию миокарда;
• Моноклональные антитела:
  • HER2 (трастузумаб, пертузумаб),
  • VEGF (бевацизумаб, афлиберцепт);
• Селективные низкомолекулярные ингибиторы протеинкиназ (лапатиниб, иматиниб, нилотиниб и др.);
• Мультикиназные ингибиторы протеинкиназ (сунитиниб, сорафениб и др.);
• Ингибиторы протеасом (карфилзомиб, бортезомиб), которые блокируют протеиновые комплексы, также могут осуществлять это и в кардиомиоцитах, таким образом вызывая дисфункцию миокарда.

Существуют данные о частоте встречаемости дисфункции миокарда при использовании различных противоопухолевых препаратов. Здесь стоит отметить, что у антрациклинов имеется четкий дозозависимый эффект, и частота развития дисфункции миокарда, сердечной недостаточности увеличивается с увеличением дозы препарата. К сожалению, такие данные существуют не для всех противоопухолевых препаратов, но основные, наиболее часто используемые, имеют данную статистику.

Частота возникновения дисфункции миокарда и сердечной недостаточности

Что необходимо предпринять до начала противоопухолевого лечения?

До того как станет понятно, что будет проводиться противоопухолевое потенциально кардиотоксичное лечение, необходимо провести оценку состояния сердечно-сосудистой системы пациента:

• Оценить жалобы, анамнез, провести физикальное обследование с целью выявления пациентов с повышенным риском развития дисфункции миокарда;
• Провести базовую оценку кардиального статуса.

При обращении к врачу необходимо сообщить, какие методы противоопухолевого лечения использовались ранее – как лекарственного, так и лучевого, в частности, проводилась ли лучевая терапия грудной клетки или средостения, также какие есть болезни миокарда, есть ли факторы риска, связанные с образом жизни и другие.

Факторы, повышающие риск дисфункции миокарда:

• предшествующее кардиотоксичное противоопухолевое лечение (прием антрациклинов, лучевая терапия грудной клетки или средостения);
• болезни миокарда (сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция левого желудочка (ЛЖ), доказанная ишемическая болезнь сердца (ИБС), т.е. перенесённые инфаркты, стенокардия, аортокоронарное шунтирование или чрескожная коронарная ангиопластика, ишемия миокарда, умеренная или тяжелая патология сердечных клапанов с гипертрофией ЛЖ или поражением ЛЖ, артериальная гипертензия с гипертрофией ЛЖ, гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия, саркоидоз сердца с поражением миокарда, выраженные нарушения ритма, например, фибрилляция предсердий, желудочковые тахиаритмии);
• факторы риска, связанные с образом жизни (курение, потребление алкоголя в больших количествах, ожирение, сидячий образ жизни);
• демографические и другие факторы риска (возраст < 18 лет; > 50 лет для трастузумаба; > 65 лет для антрациклинов, семейный анамнез раннего сердечно-сосудистого заболевания (< 50 лет), артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия).

Что делать есть повышенный риск дисфункции миокарда?

• Модифицируемые факторы риска, которые потенциально можно изменить, должны активно устраняться самим пациентом (курение, гиподинамия и др.) – надо меньше курить, больше двигаться, следить за своим весом, снизить прием алкоголя.
• Если у вас высокий риск развития дисфункции миокарда, также необходимо обратиться к кардиологу для оценки необходимости начала медикаментозной терапии, а при подозрении на сахарный диабет – к эндокринологу.
• Существенным моментом является исходная или базовая оценка функций сердца перед началом системного противоопухолевого лечения. Обращу внимание, что она должна проводиться обязательно до начала противоопухолевого лечения. В дальнейшем без серийных данных оценить динамику врачу будет затруднительно.

Базовая оценка кардиального статуса:

1. ЭКГ в 12 отведениях с расчетом интервала QTc.

2. Оценка систолической функции левого желудочка:

• фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ),
• глобальная продольная деформация (global longitudinal strain или GLS).

3. Оценка уровня биомаркеров (в качестве дополнения, особенно у пациентов с высоким риском развития дисфункции).

Методы оценки систолической функции левого желудочка:

• измерение ФВ ЛЖ в 2D режиме по Simpson;
• измерение ФВ ЛЖ в 3D режиме;
• Измерение глобальной продольной деформации (global longitudinal strain или GLS);
• магнитно-резонансная томография сердца (cardiovascular magnetic resonance или CMR);
• радионуклидная равновесная вентрикулография (nuclear cardiac imaging или MUGA).

Методом выбора в оценке систолической функции миокарда является исследование фракций выброса левого желудочка при помощи эхокардиографии. Наилучшими являются измерения при помощи трехмерной эхокардиографии, а используемые иногда измерения в одномерном М-режиме по методу Тейхольца проводить нельзя, в связи с большим количеством неточностей и погрешностей. И при отсутствии трехмерной эхокардиографии исследование выполняется в двухмерном режиме по методу Симпсона.

Измерение ФВ ЛЖ в 2D режиме по Simpson

Измерение ФВ ЛЖ в 3D режиме

И разброс данных, получаемых при трехмерной эхокардиографии, даже у одного врача может составлять около 6%, а при двухмерной – около 10%.

Разница между измерениями в двухмерном и в трехмерном режимах может достигать 23%.

Стоит отметить, что положительной стороной исследования фракции с помощью эхокардиографии является ее доступность. Основные ее ограничения: от качества оборудования зависит качество изображения, имеет значение и опыт врача. Поэтому для серийной оценки фракции выброса левого желудочка необходимо использовать одно и то же оборудование, а измерения, желательно, чтобы выполнял один и тот же врач.

Стоит отметить, что снижение фракции выброса левого желудочка – это достаточно позднее проявление кардиотоксичности, когда повлиять на ее исходы уже проблематично. Поэтому важной целью является ранняя диагностика доклинической дисфункции левого желудочка. И перспективным методом ранней диагностики кардиотоксичности является так называемая спекл-трекинговая эхокардиография, когда с помощью определенных программ исследуется так называемая глобальная продольная деформация миокарда. Относительное процентное снижение показателя, получаемого при измерении, более 15% от исхода считается патологическим и является признаком ранней доклинической дисфункции левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография сердца (cardiovascular magnetic resonance или CMR)

Существенную роль в определении причин дисфункции левого желудочка может оказать и магнитно-резонансная томография сердца.

Обычно данный метод используется, если другие методики не информативны или чтобы подтвердить наличие дисфункции, если фракция выброса левого желудочка находится на нижней границе нормы.

Радионуклидная равновесная вентрикулография (nuclear cardiac imaging или MUGA)

Также для измерения систолической функции левого желудочка возможно применение радионуклидной равновесной вентрикулографии. Но стоит отметить, что существенным ограничением данного метода является излишняя лучевая нагрузка.

Оптимальный метод исследования сократительной функции сердца должен выбирать врач, исходя из сложившейся ситуации.

Биомаркеры

Исследование уровня сердечных биомаркеров может рассматриваться в качестве дополнения к исследованию фракций выброса левого желудочка для выявления доклинической дисфункции миокарда.

Биомаркеры:

• высокочувствительный тропонин I или Т,
• натрийуретический пептид (НУП),
• N-концевой пропептид натриуретического гормона (NT-proBNP).

Исследование уровня высокочувствительного тропонина I является наиболее изученным. Также в настоящее время проводится исследование по использованию и применению других биомаркеров. Необходимо отметить, что до сих пор остается нерешенным вопрос о сроках лабораторного обследования после проведения противоопухолевого лечения, о референтных значениях тех или иных биомаркеров и дальнейшей тактики при получении определенных результатов. Единственное, что можно сказать: для увеличения сопоставимости результатов разумно использовать одни и те же анализы в период наблюдения.

Основные принципы наблюдения во время проведения противоопухолевой терапии:

1. Серийность измерений. Тактика наблюдения основана на серийном измерении фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Снижение фракции выброса левого желудочка должно быть подтверждено повторно через 2-3 недели после исходного диагностического обследования, которое показало снижение.
2. Важно использовать один и тот же метод диагностики, метод измерения ФВ ЛЖ (ЭхоКГ, МРТ или радионуклидную вентрикулографию), что и при базовом обследовании.
3. При применении ЭхоКГ предпочтительно использовать показатели ФВ ЛЖ, полученные при ЗD-исследовании, а при отсутствии технической возможности — ФВ ЛЖ в 2D-режиме по методу Симпсона. Показатели ФВ ЛЖ, полученные при измерении в одномерном режиме (по Тейхольцу) использовать не рекомендуется.
4. В процессе наблюдения желательно использовать одно и то же диагностическое оборудование (а при ЭхоКГ также еще и проводить измерения у одного и того же врача).
5. Нижней границей нормы ФВ ЛЖ для пациентов, получающих противоопухолевую терапию, является значение в 50%. А диагностический критерий дисфункции – снижение ФВ ЛЖ на 10% и более от исходной величины (снижение должно быть меньше нижней границы нормы или 50%).
6. При технической возможности использовать методы, позволяющие выявить раннюю субклиническую (доклиническую) дисфункцию миокарда и коррелирующие с последующим снижением ФВ ЛЖ (GLS или высокочувствительный тропонин I).
7. При использовании GLS клинически значимым является снижение более чем на 15 % от исходной величины.

Что необходимо делать после старта химиотерапии?

Алгоритм мониторинга во время проведения противоопухолевой терапии:

Антрациклины

• ФВ ЛЖ, GLS после окончания противоопухолевой терапии и через 1 год после окончания. После окончания химиотерапии необходимо выполнить эхокардиографию. Кроме того, эхокардиографию необходимо провести через 1 год, если в процессе лечения была выявлена дисфункция миокарда или лечение проводилось высокими дозами цитостатиками. Это важно, т.к. сердечная недостаточность может возникнуть через годы после окончания химиотерапии.
• Если были высокие дозы (2300 мим2 доксорубицина или эквивалента) или пациенты, у которых развилась кардиотоксичность – то еще через 5 лет.
• После начала противоопухолевого лечения антрациклинами рекомендуется исследовать уровень высокочувствительного тропонина I или Т (ВЧ-тропонин) в крови желательно в течение 72 часов после введения цитотстатиков. Исследование тропонина I проводится после каждого цикла.

Трастузумаб

Наблюдения во время таргетной терапии трастозумабом требуют исследования:

• ФВ ЛЖ, GLS (т.е. эхокардиографию) каждые 3 месяца на фоне терапии;
• ВЧ-тропонин I или Т после каждого цикла, после каждого введения.

Другие препараты

Существенным моментом является то, что для всех остальных препаратов периодичность мониторинга, к сожалению, не регламентирована. Поскольку четкого алгоритма нет, то периодичность мониторинга определяется клинической необходимостью и уровнем сердечно-сосудистого риска. При наличии повышенного риска на фоне лечения необходимо посещать кардиолога хотя бы 1 раз в 3 месяца.

Какие способы профилактики существуют?

Профилактика дисфункции миокарда может осуществляться путем реализации

онкологической или кардиологической стратегии.

Онкологические стратегии основаны на изменении режимов использования противоопухолевых препаратов, использовании липосомальных форм антрациклинов и применении дексразоксана.

Онкологические стратегии

• снижение кумулятивной дозы антрациклинов;
• длительные инфузии;
• использование менее кардиотоксичных режимов противоопухолевой терапии (без антрациклинов), если имеются доказательства не меньшей их эффективности;
• использование аналогов или липосомальных форм антрациклинов (Келикс);
• применение дексразоксана;
• ограничение одновременного назначения антрациклинов и трастузумаба.

Эти подходы реализует врач-онколог, только он может вносить изменения в противоопухолевую терапию.

Кардиологические стратегии

Кардиологические подходы к профилактике основаны на строгом контроле факторов риска. Это всецело зависит от самого пациента. Необходим отказ от курения, контроль за потреблением алкоголя, регулярные физические нагрузки, контроль за массой тела, правильное питание. Врач кардиолог при необходимости прибегает к назначению кардиопротективных лекарственных препаратов.

Мы будем говорить только о лекарственных препаратах, которые показали свою пользу в клинических исследованиях, т.е. их применение основано на имеющихся доказательствах их эффективности.

К основным группам кардиопротективных препаратов относятся:

— ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — иАПФ (эналаприл, периндоприл);

— блокаторы рецепторов ангиотензина II – БРА (кандесартан, телмисартан);

— бета-адреноблокаторы – ББ (карведилол, небиволол);

— статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) – при использовании антрациклинов;

— антагонисты альдостерона (верошпирон) – при использовании антрациклинов.

Назначение этих препаратов также должно проводиться врачом-кардиологом.

Что нужно учитывать при использовании антрациклинов?

Пациенты с высоким риском развития дисфункции миокарда, получающие любые дозы антрациклинов, и пациенты с низким риском развития дисфункции миокарда, получающие высокие дозы антрациклинов, должны принимать кардиопротективные препараты в сочетании с регулярными физическими нагрузками.

— Пациентам с высоким риском развития дисфункции миокарда, получающим любые дозы антрациклинов назначаются АПФ (или БРА), ББ, статины в оптимальных дозировках, регулярные аэробные физические нагрузки (3-5 раз в неделю не менее 20 мин.);

— Пациентам с низким риском развития дисфункции миокарда, получающим высокие дозы антрациклинов (>250 мпм2 доксорубицина или эквивалента) назначаются АПФ (или БРА), ББ, статины в оптимальных дозировках, регулярные аэробные физические нагрузки (35 раз в неделю не менее 20 мин.);

— Пациентам с низким риском развития дисфункции миокарда и низкими дозами антрациклинов назначается ББ (карведилол).

Также стоит отметить, что крупные рандомизированные контролируемые исследования о пользе медикаментозной профилактики при применении других потенциально кардиотоксичных противоопухолевых препаратов в настоящее время отсутствуют.

Лечебные стратегии

При развитии симптомной сердечной недостаточности, развитии клинических проявлений сердечной недостаточности (инспираторная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отеки, сердцебиение) на фоне проведения противоопухолевого лечения необходимо:

— Обратиться за консультацией к кардиологу. Лечение должно проводиться согласно действующим рекомендациям по сердечной недостаточности. Важное прогностическое значение имеет максимально раннее начало терапии.

— После подтверждения диагноза проведение противоопухолевой терапии может быть приостановлено. Решение о приостановке противоопухолевой терапии всегда принимается коллегиально – онкологом и кардиологом. После чего назначается терапия согласно действующим рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Дисфункция миокарда ЛЖ (без симптомов сердечной недостаточности), соответствующая критерию снижения ФВ ЛЖ >10% от исходной и ниже 50%

При развитии бессимптомной дисфункции миокарда, диагностированной на основании данных только инструментальных исследований, также необходимо обратиться к кардиологу. Врач может принять решение временно приостановить проведение противоопухолевой терапии.

Консультация кардиолога необходима для назначения иАПФ (или БРА), ББ для предупреждения дальнейшего ухудшения систолической функции ЛЖ или развития симптоматической сердечной недостаточности.

Так же проводится повторная оценка ФВ ЛЖ через 2-3 недели (оценка в динамике).

Вопрос о продолжении противоопухолевой терапии и дальнейшей тактике решается коллегиально после оценки рисков с учетом мнения онколога и кардиолога.

Существуют данные о пользе первичной профилактики развития дисфункции миокарда, если у пациента имеется бессимптомное повышение уровня тропонина I.

При повышении тропонина на фоне терапии антрациклинами применяется иАПФ (зналаприл).

Ишемическая болезнь сердца

Различные формы ишемической болезни сердца наравне с дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью также являются очень грозными и значимыми осложнениями системной противоопухолевой терапии.

Ишемическая болезнь сердца возникает в результате снижения кровотока по коронарным артериям, которые снабжают кровью сердечную мышцу, в результате чего наступает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой кровью.

Наибольший риск возникновения различных форм ишемической болезни сердца имеется у больных, которые получают различные фторпиримидины препараты платины и ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов.

Патогенез, риск возникновения

Как видно из таблицы, механизмы развития ишемии также различны.

Основные формы ишемии:

• стенокардия напряжения,
• безболевая ишемия миокарда,
• нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда,
• аритмии, провоцируемые различными формами ишемии.

Ишемическая болезнь сердца может протекать в виде стенокардии напряжения, которая характеризуется ангинозной загрудинной болью стабильной интенсивности; в виде безболевой ишемии миокарда, которая выявляется только с помощью инструментальных исследований; различных нарушений сердечного ритма или в виде неотложных состояний, требующих незамедлительного оказания медицинской помощи, таких как нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда

Симптомы стенокардии

Что такое стенокардия? Это своеобразный болевой синдром, который возникает как защитная реакция организма на недостаток кислорода в миокарде.

Она имеет ряд отличительных симптомов:

• давящая, жгучая боль за грудиной, возможно с иррадиацией в левую руку, спину, челюсть длительностью до 5 мин.;
• провокация физической или эмоциональной нагрузкой;
• купирование в покое и / или после приема нитроглицерина.

При наличии болей ангинозного характера, анамнестических указаний на наличие ИБС перед началом противоопухолевого лечения рекомендована консультация кардиолога.

Также как и в ситуации с дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью, необходимо выявить пациентов с повышенным риском ишемических осложнений.

Что необходимо обязательно сообщить врачу?

Наиболее значимо наличие имеют следующие факторы риска развития ишемии миокарда:

• ишемическая болезнь сердца (стенокардия, безболевая ишемия, ИМ, коронарная реваскуляризация в анамнезе);
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• дислипидемия;
• курение;
• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• семейный анамнез раннего развития ИБС;
• нарушения мозгового кровообращения;
• тромбоэмболия в анамнезе;
• синдром Рейно в анамнезе;
• сопутствующая или предшествующая лучевая терапия;
• пожилой возраст.

До начала противоопухолевой терапии необходимо пройти обследование. Объем обследования определяется индивидуально врачом-кардиологом, исходя из клинической необходимости.

Диагностика до начала терапии:

• сбор жалоб (выявление клинических симптомов стенокардии), анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска);
• физикальное обследование;
• ЭКГ в 12 отведениях;
• ЭхоКГ;
• нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-эхокардио-графия), Холтеровское мониторирование ЭКГ для верификации ишемии – по показаниям;
• коронароангиография, МСКТ коронарных артерий – по показаниям;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы, трансаминаз, креатинкиназы, креатинина и расчетом клиренса креатинина и/или СКФ, калия, натрия.

В процессе проведения противоопухолевой терапии необходимо сообщать врачу о любых болевых ощущениях, дискомфорте в области грудной клетки для активного выявления ангинозного синдрома. Также необходим регулярный мониторинг ЭКГ, а при необходимости используются дополнительные методы диагностики.

Диагностика в процессе терапии:

• выявление клинических симптомов стенокардии;
• ЭКГ в 12 отведениях как минимум перед каждым циклом, а также на фоне терапии у больных с ИБС или при появлении клинических симптомов стенокардии для выявления признаков ишемии миокарда;
• нагрузочные пробы, Холтеровское мониторирование для верификации ишемии (по показаниям);
• коронароангиография, МСКТ коронарных артерий (по показаниям).

При появлении на фоне терапии болей ангинозного характера, усугублении ранее имевшихся симптомов стенокардии, выявлении ЭКГ-признаков безболевой ишемии миокарда необходима консультация кардиолога.

Профилактика развития ишемических осложнений

• Изменение образа жизни, коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Оптимизация медикаментозной терапии существующей сердечно-сосудистой патологии согласно действующим рекомендациям.
• Необходимо избегать продолжительной и высокодозной терапии фторпиримидинами и другими противоопухолевыми препаратами, ассоциирующимися с риском ишемических осложнений у больных с высоким риском ишемических осложнений (имеющаяся ИБС) – т.е. модификация режима введения противоопухолевых препаратов.
• Также возможно профилактическое назначение нитратов и антагонистов кальция, блокаторов кальциевых каналов.

Весь этот комплекс мероприятий также проводится совместно кардиологом и онкологом.

Что же необходимо делать, если во время противоопухолевой терапии развивается ишемия миокарда?

1) При развитии ишемии миокарда:

• необходимо приостановить противоопухолевую терапию;
• применять нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат);
• пройти консультацию кардиолога для обследования и коррекции терапии.

Возникновение неотложных состояний требует немедленного прекращение инфузий препарата и оказания неотложной помощи с последующей экстренной госпитализацией.

2) При развитии острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия):

• При подозрении на острый коронарный синдром (интенсивная боль за грудиной продолжительностью более 20 мин., сопровождающаяся слабостью, одышкой, кашлем, сердцебиением, обмороком, характерными изменениями ЭКГ) требуется экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.
• оказать неотложную помощь (прием ацетилсалициловой кислоты 500 мг (разжевать), при продолжающемся болевом синдроме — нитроглицерин (сублингвально).

Возобновления противоопухолевой терапии в таких случаях следует избегать.

Аритмии

Известно, что пациенты с онкологическими заболеваниями могут страдать от широкого спектра нарушений сердечного ритма. Некоторые из них могут быть жизнеугрожающими и представлять реальную опасность, требуя принятия неотложных мер.

По различным данным, нарушения сердечного ритма и проводимости могут выявляться у 16 – 36 % онкологических больных, получающих специализированное лечение.

Спектр нарушений сердечного ритма и проводимости, а также перечень вызывающих их противоопухолевых препаратов достаточно широк.

Аритмии, возникающие при использовании противоопухолевых препаратов:

И существует оригинальная классификация нарушений сердечного ритма в зависимости от их потенциального риска для жизни.

К относительно безопасным аритмиям относят различные гемодинамически не значимые нарушения наджелудочковой экстрасистолии и тахикардию, желудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию. А к потенциально опасным аритмиям относятся те же желудочковые нарушения ритма при наличии различных органических заболеваний сердца, а также мерцательную аритмию.

Классификация аритмий в зависимости от их потенциальной опасности и прогноза (по J.T. Bigger, 1984)

1. Доброкачественные (или «безопасные») аритмии:

• любая наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, протекающие без нарушений гемодинамики независимо от наличия органического поражения сердца;
• желудочковая экстрасистолия любых градаций, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия (продолжительностью менее 30 секунд) без нарушений гемодинамики у больных без органического заболевания сердца.

2. Потенциально «опасные» аритмии:

• желудочковая экстрасистолия (более 10 в 1 час), пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (менее 30 секунд) при наличии органических заболеваний сердца, особенно при наличии систолической дисфункции ЛЖ;
• фибрилляция и трепетание предсердий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

3. «Жизнеугрожающие» аритмии:

• устойчивая желудочковая тахикардия, в том числе и полиморфная с удлиненным интервалом QT (torsade de pointes или по типу «пируэт»);

• фибрилляция желудочков (рассматривается как непосредственная причина внезапной сердечной смерти).

Эти состояния приводят к падению способности сердца нормально сокращаться и доставлять кровь к тканям.

И наиболее часто пусковым фактором таких «жизнеугрожающих» аритмий является удлинение интервала QT, который измеряется при электрокардиографии и характеризует процесс распространения электрических импульсов в миокарде.

Интервал QT суммарно отражает процессы деполяризации и реполяризации желудочков. Удлинение интервала QT на 50 мс связано с увеличением риска общей смертности, риска смертности от сердечно-сосудистых причин, риска смертности от расстройств коронарного кровообращения. Границы нормальных величин интервала QTc: мужчины > 450 мс; женщины > 460 мс.

Правила измерения интервала QT

Существуют определенные правила измерения данного интервала, которые больше, конечно, интересуют врачей.

• Интервал QT измеряется в секундах или в миллисекундах и может изменяться (зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента), поэтому используется корригированная величина (корригированный интервал QT или QTc).
  • Расчет QTc производится по формулами:
  • формула Bazett (QTc = QT / RR) — при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 60-100 уд/мин.
  • формула Fridericia (QTc = QT / 3 RR) — при ЧСС <60 и >100 уд/мин.
  • формула Framingham (QTc = QT + 0,154 x (1 — RR) или формула Hodges (QTc = QT + 1,75 (ЧСС- 60) — при высокой ЧСС (>90 уд/мин.)

Факторы риска удлинения интервала QT

Важно знать, что существуют модифицируемые факторы риска удлинения этого интервала, которые связаны часто с различными электролитными нарушениями и приемом некоторых лекарственных препаратов, а также немодифицируемые, т.е. неизменяемые факторы, перечень которых указан в таблице – на них тоже необходимо обращать внимание.

Когда необходимо измерять интервал QT

Длину интервала QT и факторы риска его увеличения необходимо определить до начала терапии, контролировать в процессе и по окончании лечения.

Что надо знать пациентам?

При появлении симптомов, которые могут свидетельствовать о возможных осложнениях (нарушениях сердечного ритма):

• обмороков,
• предобморочных состояний,
• головокружения,
• учащенного сердцебиения;
• «перебоев» в работе сердца
• появления нерегулярности пульса при измерении артериального давления

необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, поскольку эти симптомы могут указывать на резвившиеся нарушения сердечного ритма.

Алгоритм мониторинга во время терапии препаратами, удлиняющими интервал QT:

• Частота мониторинга должна быть индивидуальной и зависит от состояния больного и инструкции к принимаемому лекарственному препарату.
• В случае изменения дозы препарата рекомендуется дополнительное ЭКГ-исследование.
• Если в ходе лечения отмечается удлинение интервала QTc> 500 мс (или удлинение QTc> 60 мс от исходного), лечение следует на время прервать, скорректировать электролитные отклонения и контролировать факторы риска удлинения интервала QT.

Все эти решения должен принимать врач. Либо врач-онколог по рекомендации врача-кардиолога, либо наоборот в случае, если нет возможности связаться с онкологом.

Возобновление терапии следует проводить с осторожностью уже уменьшенными дозами препарата противоопухолевого после нормализации этого интервала.

Повышение артериального давления

Повышение артериального давления также является достаточно частым патологическим состоянием у онкологических пациентов. 

Общие сведения:

• Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) является частым сопутствующим заболеванием у больных раком.
• Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия может быть обусловлена как самим онкологическим заболеванием (рак почки, метастазы в почки), так и противоопухолевой терапией.
• Возникновение или дестабилизация ранее контролируемой артериальной гипертензии наиболее часто (у 11-45 % больных) наблюдается при применении ингибиторов VEGF (ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб и др.)
• Могут предрасполагать и другие виды противоопухолевой и сопутствующей терапии: алкилирующие средства (цисплатин, циклофосфамид), стероидные гормоны, НПВС, эритропоэтин.

Важно до начала противоопухолевой терапии выявить больных с высоким риском развития артериальной гипертензии, необходимо обратить внимание на следующие факторы.

Факторы риска повышения артериального давления на фоне анти-VEGF терапии:

• АД ≥ 140 / 90 мм рт. ст. до начала терапии;
• сахарный диабет;
• сердечно-сосудистые заболевания (ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, кровоизлияние в мозг в анамнезе, инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность, болезни периферических артерий);
• субклиническое поражение органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка; хроническая болезнь почек со снижением СКФ < 60 мл./мин./ 1.73м2, микроальбуминурия; утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий > 0.9 мм, наличие атеросклеротических бляшек);
• факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, дислипидемия, ожирение, малоподвижный образ жизни).

Соответственно, перед началом противоопухолевой терапии необходимо провести рекомендованные исследования.

Что необходимо сделать до начала терапии ингибиторами VEGF?

• Сбор анамнеза (наличие гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний, семейный анамнез).
• Физикальное обследование с измерением офисного АД.
• Внеофисное измерение АД (суточное мониторирование АД, самоконтроль АД) при подозрении на «гипертонию белого халата».
• ЭКГ.
• ЭхокГ.
• Биохимический анализ крови с определением креатинина и расчетом клиренса креатинина и/или СКФ, калия, натрия, липидного спектра, глюкозы.
• Общий анализ мочи.
• Тест на микроальбуминурию.
• УЗИ почек, ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий — по показаниям.

После начала терапии необходим прегулярный мониторинг артериального давления.

Мониторинг во время терапии ингибиторами VEGF:

• Еженедельный мониторинг АД в течение первого цикла терапии.
• После окончания первого цикла терапии, если АД остается на целевом уровне, офисное измерение или самоконтроль АД в домашних условиях каждые 2-3 недели во время лечения.

Пациенту с повышенным артериальным давлением необходима модификация образа жизни, а также консультация кардиолога.

Лечебная тактика:

• Изменение образа жизни (изменение режима питания, ограничение употребления поваренной соли, увеличение физической активности, нормализация веса, отказ от курения).
• Консультация кардиолога/терапевта для назначения/коррекции медикаментозной антигипертензивной терапии.

Конечная цель лечения – снижение краткосрочных рисков, связанных с опосредованными артериальной гипертензией заболеваниями наряду с сохранением эффективной противоопухолевой терапии посредством достижения и поддержания целевого уровня АД – менее 140 / 90 мм рт. ст. (и ниже – при наличии протеинурии).

Для лечения артериальной гипертензии, ассоциированной с противоопухолевой терапией, в качестве первой линии рекомендовано 4 группы антигипертензивных препаратов.

Препараты I линии для лечения артериальной гипертензии, индуцированной анти-VEGF терапией:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл и др.);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, телмисартан и др.);
• дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин);
• бета-адреноблокаторы (предпочтительно небиволол, карведилол) – у пациентов с сердечной недостаточностью или риском развития дисфункции левого желудочка/сердечной недостаточности.

Их назначение должно проводиться также врачом-кардиологом или терапевтом.

Лечебная тактика при развитии неконтролируемой или осложненной артериальной гипертензии

При развитии неконтролируемой (АД> 180/110 мм рт.ст.) или осложненной артериальной гипертензии:

• уменьшить дозы или приостановить противоопухолевую терапию (решение принимает только врач);
• консультация кардиолога/терапевта для усиления антигипертензивной терапии;
• возобновить прием противоопухолевой терапии как можно раньше при достаточном контроле над уровнем АД.

Сердечно-сосудистые осложнения иммунотерапии

Стоит отметить, что использование иммунотерапии в лечении рака значительно возросло в последние годы, и вместе с тем существуют определенные сердечно-сосудистые осложнения во время проведения иммунотерапии, которые требуют особого внимания.

Общие сведения

• Возникают при использовании ингибиторов контрольных точек (immune checkpoint inhibitors) или ИКТ (ICIs), наиболее часто – анти-CTLA-4 (ипилимумаб), анти — PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб).
• В основе патогенеза лежит гиперактивация иммунной системы в ответ на введение препаратов и последующее аутоиммунное воспаление с лимфоцитарной инфильтрацией.
• К основным формам относятся миокардит, перикардит, васкулит.
• Наиболее часто встречается ИКТ-ассоциированный миокардит (до 2,4 %).
• Риск возникновения миокардита увеличивается при комбинированной терапии ИКТ.
• Миокардит в 81 % случаев возникает в первые 3 месяца от начала терапии.
• В настоящий момент нет разработанных алгоритмов мониторинга и методик скрининга миокардита (доступные методы визуализации часто показывают нормальные результаты).

Вместе с тем, нерешенными остаются вопросы стратификации рисков, т.е. выделение больных с высоким риском развития иммуноопосредованных осложнений. Также сложным является вопрос раннего выявления данных осложнений.

И, несмотря на определенные сложности, перед началом иммунотерапии необходима также базовая оценка состояния сердца.

Базовые исследования, которые необходимо сделать до начала терапии ИКТ:

• электрокардиография,
• анализ крови на сывороточный высокочувствительный сердечный тропонин Т (hs-cTnT).

Своевременная и правильная диагностика миокардита представляет определенные сложности: жалобы и физикально выявленные симптомы часто неспецифичны, а традиционно используемые ЭКГ и эхоКГ могут показать нормальные результаты. Помощь может оказать повышение уровня тропонина, а подтверждением поражения миокарда будут служить данные МРТ, и все-таки окончательный диагноз может быть установлен только по результатам биопсии миокарда:

Диагностика ИКТ-ассоциированного миокардита:

• Жалобы (неспецифичны и могут включать одышку; боль в груди, усталость, миалгию, сердцебиение, обморок, головокружение и др.)
• Физикальное обследование (симптомы также неспецифичны и зависят от степени выраженности поражения миокарда: набухание шейных вен, отеки, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, застойные явления в легких).
• Анализ крови на сывороточный высокочувствительный сердечный тропонин T (hs-cTnT) или мозговой натрийуретический пептид (BNP).
• Электрокардиография (результаты часто неспецифичны).
• Эхокардиография (оценка систолической функции).
• МРТ сердца (для подтверждения поражения миокарда)
• Эндомиокардиальная биопсия или ЭМБ (является золотым стандартом диагностики миокардита).

Лечебная тактика

Тактика лечения осложнений зависит от степени тяжести миокардита, которая разделена на 4 степени:

• G1 — субклинический миокардит (диагноз установлен только на основании изменения базовых тестов — ЭКГ, тропонин). Специализированного лечения не требуется.
• G2, G3 — симптомные, но клинически стабильные формы (симптомы легко выражены) + легкое или среднее изменение показателей базовых тестов. Госпитализация в кардиологический стационар. Начать лечение глюкокортикостероидами (ГКС)1-2 мг / кг преднизолона или метилпреднизолона + симптоматическое лечение (сердечной недостаточности, нарушений ритма или проводимости) согласно действующим рекомендациям.
• G4 — тяжелые формы, требуют более агрессивных иммуносупрессивных схем, таких как 1-2 мг/кг преднизолона + микофенолат, антитимоцитарный глобулин или инфликсимаб. Обязательна неотложная госпитализация. Часто требуется интенсивная кардиотропная терапия.

Прогноз для тяжелого миокардита часто бывает неблагоприятный. Вот почему важно останавливать терапию ИКТ уже на уровне G1 из-за высокой смертности от ИКТ-ассоциированного миокардита.

Список литературы:

1. Стуков А.Н., Бланк М.А. , Семиглазова Т.Ю. и др. Фармакотерапия опухолей (Посвящается памяти Михаила Лазаревича Гершановича). Под ред. А.Н. Стукова, М.А. Бланка, Т.Ю. Семиглазовой, А.М. Беляева. СПб: Вопросы онкологии, 2017. С. 238–69. [Stukov A.N., Blanc M.A., Semiglazova T.Y. et al. Pharmacotherapy of tumors (Dedicated to the memory of Mikhail Lazarevich of Gershanovich). Eds. A.N. Stukov, M.A. Blanc, T.Y. Semiglazova, A.M. Belyaev. SPb: Voprosy onkologii, 2017. Р. 238–69. (In Russ.)].
2. Siegel R., DeSantis C., Virgo K. et al. Cancer treatment and ship statistics, survi-vor 2012. CA Cancer J Clin 2012;62(4):220–41. DOI: 10.3322/caac.21149. PMID: 22700443. PMID: 23485231.
3. Овчинников А.Г., Скоробогатова А.В., Семиглазова Т.Ю., Козявин Н.А. и др. Кардиотоксическое действие трастузумаба: механизмы развития, диагностика, лечение. Вопросы онкологии 2016;6: 719–31. [Ovchinnikov A.G., Skorobogatova A.V., Semiglazova T.U., Kozyavin N.A. et al. Cardiotoxicity trastuzumab: mechanisms of development, diagnosis, treatment. Voprosy onkologii = Problems in Oncology 2016;6:719–31. (In Russ.)].
4. Armstrong G.T., Oeffinger K.C., Chen Y. et al. Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2013;31:3673–80. DOI: 10.1200/JCO.2013.49.3205. PMID: 24002505.
5. Zamorano J. L., Lancellotti P., Rodriguez Munoz D. et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2768–801. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw211. PMID: 27567406.
6. Riccio G., Coppola C., Piscopo G. et al. Trastuzumab and target-therapy side effects: Is still valid to differentiate anthracycline Type I from Type II cardiomyopathies? Hum Vaccin Immunother 2016;12:1124–31. DOI: 10.1080/21645515. 2015.1125056. PMID: 26836985.
7. Swain S.M., Whaley F.S., Ewer M.S. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer 2003;97:2869–79. DOI: 10.1002/cncr.11407. PMID: 12767102.
8. Mantarro S., Rossi M., Bonifazi M. et al. Risk of severe cardiotoxicity following treatment with trastuzumab: a meta-analysis of randomized and cohort studies of 29,000 women with breast cancer. Intern Emerg Med 2016;11:123. DOI: 10.1007/ s11739-015-1362-x. PMID: 26712595.
9. Lancellotti P., Galderisi M., Donal E. et al. Protocol update and preliminary results of EACVI/HFA Cardiac Oncology Toxicity (COT) Registry of the European Society of Cardiology. ESC Heart Failure 2017;4:312–8. DOI: 10.1002/ehf2.12162. PMID: 28772051.
10. Chow E.J., Chen Y., Kremer L.C. et al. Individual prediction of heart failure among childhood cancer survivors. J Clin Oncol 2015;33:394–402. DOI: 10.1200/ JCO.2014.56.1373. PMID: 25287823.
11. Ezaz G., Long J.B., Gross C.P. et al. Risk prediction model for heart failure and cardiomyopathy after adjuvant trastuzumab therapy for breast cancer. J Am Heart Assoc 2014;3:e000472. DOI: 10.1161/ JAHA.113.000472. PMID: 24584736.
12. Thavendiranathan P., Grant A.D., Negishi T. et al. Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes: application to patients undergoing cancer chemotherapy. J Am Coll Cardiol 2013;61:77–84. DOI: 10.1016/j. jacc.2012.09.035. PMID: 23199515.
13. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1–39. DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003. PMID: 25559473.
14. Plana J.C., Galderisi M., Barac A. et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:1063–93. DOI: 10.1093/ ehjci/jeu192. PMID: 25239940.
15. Cardinale D., Colombo A., Lamantia G. et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll Cardiol 2010;55:213–20. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.03.095. PMID: 20117401.

Источник: https://nii-onco.ru/lechenie-oslozhnenij-protivoopuholevoj-terapii/protivoopuholevaya-terapiya-kak-zashhitit-serdechno-sosudistuyu-sistemu/

Противоопухолевое лечение и кожная токсичность

Что такое кожная токсичность?

Кожная токсичность – это кожные реакции, которые появляются более чем у 80% пациентов на фоне системной лекарственной противоопухолевой терапии. Эти реакции являются результатом токсического, угнетающего воздействия химиотерапии на растущие, быстроделящиеся клетки организма, в том числе клетки кожи, волос и ногтей. Так ранние реакции развиваются через 1-2 недели, отсроченные реакции через 3-5 недель и поздние реакции через 6 и более недель.

При химиотерапии кожа у пациента становится очень сухой, истончается, шелушится, трескается; может появляться кожный зуд. На лице, голове, туловище появляются акнеподобные (угревые) высыпания. На ладонях и подошвах кожа краснеет, грубеет, трескается, шелушится. На туловище и конечностях могут появляться высыпания в виде пятен и узелков. При попадании на кожу солнечных лучей могут возникать фотоаллергические реакции. Развивается выпадение волос, изменения ногтей и ногтевых валиков.

Типы кожной токсичности

К настоящему моменту описано более 30 различных вариантов кожной токсичности. Наиболее часто встречаются:

• акнеподобные (угревые) высыпания;
• ксероз (сухость, истончение, шелушение) кожи;
• кожный зуд;
• ладонно-подошвенная кожная реакция;
• ладонно-подошвенный синдром;
• пятнисто-папулезные высыпания (в виде пятен и узелков);
• фотореакции (патологические кожные реакции на солнце);
• изменения роста волос и ногтей;
• новообразования кожи и другие.

Химиотерапия, таргетная терапия и кожная токсичность

Для различных видов противоопухолевой терапии характерны свои особенности кожных реакций.

Так при химиотерапии (цитостатики) нарушаются процессы роста и механизмы деления всех клеток организма, а не только опухолевых.  При этом происходит прямое цитотоксическое действие на клетки кожи и ее придатков, вследствие чего развиваются ладонно-подошвенный синдром, нарушение пигментации кожи, выпадение волос, изменение ногтей.

При таргетной терапии клетки кожи становятся «второй мишенью», помимо опухолевых клеток, так как несут на себе те же рецепторы, блокируемые препаратом. Например, препараты ингибиторы EGFR (эпидермального фактора роста) подавляют рост клеток кожи, волос и ногтей, вызывают выброс повреждающих тканевых ферментов и асептическое воспаление. В результате развиваются акнеподобные (угревые) высыпания, ксероз (сухость, истончение, шелушение) кожи, изменения волос и ногтей, поражение слизистых оболочек, ладонно-подошвенные кожные реакции, фотореакции (патологические кожные реакции на солнце).

Степень кожной токсичности

При оценке степени тяжести кожной токсичности учитывается площадь поражения, объективное ухудшение кожного процесса, выраженность субъективных ощущений пациента, нарушение его повседневной жизнедеятельности.

Так, например, по выраженности угревой (акнеподобной) сыпи выделяют 4 степени процесса:

I степень — площадь высыпаний менее 10%, возможен кожный зуд (болезненность);

II степень — площадь высыпаний 10-30%, кожный зуд (болезненность), негативное психологическое воздействие, ограничение активности;

III степень — площадь высыпаний более 30% кожный зуд (болезненность), негативное психологическое воздействие, ограничение самообслуживания, возможна локальная суперинфекция;

IV степень — площадь высыпаний любая связанная с распространенной суперинфекцией, требующей назначения внутривенной антибиотикотерапии, жизнеугрожающее состояние.

Таким образом, более тяжелые степени кожной токсичности требуют более активной терапии, снижения дозы химиопрепаратов, а при тяжелой III-IV степени приходится прерывать противоопухолевую терапию.

Первая помощь при кожной токсичности

Уже накануне противоопухолевой терапии врач-онколог назначает профилактическую терапию кожной токсичности, которая включает в себя:

• нанесение аптечных увлажняющих кремов-эмолентов утром;
• нанесение глюкокортикоидных кремов вечером (с активностью не выше 1% гидрокортизоновой мази);
• нанесение аптечных солнцезащитных кремов на открытые участки тела перед выходом на улицу в период с весны по осень (с фильтрами SPF>20, PPD>1/3 SPF)
• при таргетной терапии дополнительно назначаются антибиотики тетрациклинового ряда в противовоспалительной дозировке.

Если на фоне профилактической терапии проявления кожной токсичности все-таки прогрессируют, необходимо сообщить об этом лечащему врачу и получить консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога), который назначит дополнительное лечение кожной токсичности.

Кроме того, пациенты с наличием хронических кожных заболеваний должны получить консультацию врача-дерматолога еще перед началом курса химиотерапии.

Чем опасно отсутствие лечения кожной токсичности?

Как правильно ухаживать за кожей во время химиотерапии?

Полностью избежать кожной токсичности невозможно, но при помощи следующих профилактических мероприятий можно уменьшить ее интенсивность:

• использование мягких синдетных моющих средств, мягких полотенец;
• увлажнение кожи, кремы-эмоленты 2 раза в день;
• аптечные солнцезащитные кремы с максимальными фильтрами;
• исключение макияжа, травм, агрессивных процедур (обрезной маникюр, электробритвы и др.)
• рекомендован аппаратный медицинский педикюр в подологическом кабинете;
• ограничить физические нагрузки на стопы и пальцы кистей;
• ношение головных уборов, просторной мягкой хлопчатобумажной одежды;
• ношение просторной и удобной обуви с ортопедическими стельками;
• пользоваться хлопчатобумажными защитными перчатками;
• избегать воздействия бытовой химии, раздражителей и спиртовых растворов;
• ограничить водные процедуры (горячий душ, ванны, баня);
• в рационе питания должны быть продукты богатые кальцием, железом, цинком, витаминами А, Е и омега 3-6-9 жирными кислотами;
• при наличии заболеваний кожи, ногтей и волос, либо если такие проблемы были ранее, необходимо получить консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога)

Что делать, если возникает зуд?

Если пациент получает профилактическую терапию кожной токсичности: увлажняющие кремы-эмоленты утром, 1% гидрокортизоновый крем вечером, солнцезащитный крем и все-таки возникает зуд, — следует обратиться к лечащему врачу, либо на консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога).

Для облегчения зуда можно дополнительно нанести на зудящие области кремы-эмоленты. Внутрь можно принять 1 таблетку антигистаминного препарата 2-го поколения.

Что делать, если возникает сыпь?

Если пациент применяет профилактическую терапию кожной токсичности и при этом развивается сыпь, следует обратиться к лечащему врачу, который оценит степень тяжести, назначит дополнительное лечение, либо консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога).

Что делать, если поднялась температура?

Следует сообщить об этом лечащему врачу. При повышении температуры тела выше 38 гр. необходимо принять внутрь нестероидный противовоспалительный препарат.

Что делать, если есть сухость и шелушения?

Сухость и шелушение хорошо корректируются при помощи кремов-эмолентов, которые можно наносить 2 и более раз в сутки.

Что делать, если кожа меняет цвет?

Гиперпигментация кожи обычно развивается через 2–3 недели после окончания химиотерапии или на 10–12 неделе после начала курса лечения. Появляются окрашенные пятна на кончиках пальцев, локтевых суставах или ладонях, лице, вдоль используемых для инъекции вен.

Гиперпигментация дополнительного лечения не требует. После окончания курса противоопухолевой терапии она постепенно исчезнет. Специфической профилактики нет.

Как вести себя на солнце во время проведения курса химиотерапии?

Необходимо исключить пребывание на солнце. Рекомендовано ношение одежды с длинным рукавом, головной убор с широкими полями, солнцезащитные очки. Для верхней одежды предпочтение следует отдавать льняным тканям как более эффективным в отношении солнцезащиты, чем хлопчатобумажные. При этом окрашенные ткани обладают большим защитным эффектом по сравнению с белыми. Кроме того, нейлон, шерсть и полиэстер лучше защищают от ультрафиолетового облучения, чем хлопок.

Даже в холодные периоды года и при отсутствии солнца за 20 мин до выхода на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи (лицо, кисти и др.) аптечные солнцезащитные кремы с максимальной комплексной защитой: SPF 50+/PPD 46.

Что при кожной токсичности категорически нельзя делать?

Список литературы:

1. Каспаров Б. С., Рогачев М. В., Беляев А. М. и соавт. Амбулаторная онкология. Практические аспекты (Часть 2). Учебное пособие. — Санкт-Петербург: «Грейт Принт», 2020. – 161 с.
2. Жуков Н. В. Практическое пособие по сопроводительной терапии в онкологии.— М.: Литтерра, 2008.— 44 с.
3. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии.— 2018 г. [Electronic resource]. URL: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2019/ (accessed: 20.07.2019)
4. Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., Новик А. В. и др. Практические рекомендации по коррекции иммуноопосредованных нежелательных явлений // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO.— 2017.— Т. 7, №3.— С. 592-620 5. Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., Новик А. В., Носов Д. А., Петенко Н. Н. и др. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO.— 2018.— Т. 8, № 3.— С. 636–665.
5. Российское общество клинической онкологии. Злокачественные опухоли — 2019.— Vol. 9 — P.655–667, P.678–684.
6. Alimonti A. et al. Nail disorders in a woman treated with ixabepilone for metastatic breast cancer // Anticancer Res.— 2005.— Vol. 25, № 5.— P. 3531–3532.
7. Alley E., Green R., Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy // Curr. Opin. Oncol.— 2002.— Vol. 14, № 2.— P. 212–216.
8. Autier J. et al. Prospective study of the cutaneous adverse effects of sorafenib, a novel multikinase inhibitor // Arch. Dermatol.— 2008.— Vol. 144, № 7.— P. 886–892.
9. Balagula Y. et al. Clinical presentation and management of dermatological toxicities of epidermal growth factor receptor inhibitors // Int. J. Dermatol.— 2011.— Vol. 50, №2.— P. 129–146 49. Balagula Y., Rosen S. T., Lacouture M. E. The emergence of supportive oncodermatology: The study of dermatologic adverse events to cancer therapies // J. Am. Acad. Dermatol.— 2011.— Vol. 65, № 3.— P. 624–635.
10. Batchelor D. Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing care a literature study // Eur. J. Cancer Care (Engl).— 2001.— Vol. 10, № 3.— P. 147–163.
11. Bolognia J. L., Cooper D. L., Glusac E. J. Toxic erythema of chemotherapy: A useful clinical term // J. Am. Acad. Dermatol.— 2008.— Vol. 59, № 3.— P. 524–529.
12. Bonamichi-Santos R., Castells M. Diagnoses and Management of Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: Reactions to Taxanes and Monoclonal Antibodies // Clin. Rev. Allergy Immunol.— 2016.
13. Busam K. J. et al. Cutaneous side-effects in cancer patients treated with the antiepidermal growth factor receptor antibody C225 // Br. J. Dermatol.— 2001.— Vol. 144, № 6.— P. 1169–1176 .
14. Chen P., Chen F., Zhou B. Systematic review and meta-analysis of prevalence of dermatological toxicities associated with vemurafenib treatment in patients with melanoma // Clin. Exp. Dermatol.— 2019.— Vol. 44, № 3.— P. 243–251.
15. Choi J. N. Chemotherapy-induced iatrogenic injury of skin: new drugs and new concepts // Clin. Dermatol.— 2011.— Vol. 29, № 6.— P. 587–601.
16. Chon S. Y. et al. Chemotherapy-induced alopecia // J. Am. Acad. Dermatol.— 2012.— Vol. 67, № 1.— P. 37–47.
17. Degen A. et al. The hand-foot-syndrome associated with medical tumor therapy — classification and management // J. Dtsch. Dermatol. Ges.— 2010.— Vol. 8, № 9.— P. 652–661.
18. Dueland S. et al. Epidermal growth factor receptor inhibition induces trichomegaly // Acta Oncol.— 2003.— Vol. 42, № 4.— P. 345–346.
19. Fischer A. et al. The risk of hand-foot skin reaction to axitinib, a novel VEGF inhibitor: a systematic review of literature and meta-analysis // Invest New Drugs.— 2013.— Vol. 31, № 3.— P. 787–797.
20. Hu J. C. et al. Cutaneous side effects of epidermal growth factor receptor inhibitors: clinical presentation, pathogenesis, and management // J. Am. Acad. Dermatol.— 2007.— Vol. 56, № 2.— P. 317–326.
21. Gressett S. M., Stanford B. L., Hardwicke F. Management of hand-foot syndrome induced by capecitabine // J. Oncol. Pharm. Pract.— 2006.— Vol. 12, № 3.— P. 131–141 71. Gutzmer R. et al. Management of cutaneous side effects of EGFR inhibitors: recommendations from a German expert panel for the primary treating physician // J. Dtsch. Dermatol. Ges.— 2011.— Vol. 9, № 3.— P. 195–203.
22. Kouwenhoven T. A., van de Kerkhof P. C. M., Kamsteeg M. Use of oral antidepressants in patients with chronic pruritus: A systematic review // J. Am. Acad. Dermatol.— 2017.— Vol. 77, № 6.— P. 1068–1073.
23. Lacouture M. E. et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of EGFR inhibitor-associated dermatologic toxicities // Support Care Cancer.— 2011.— Vol. 19, № 8.— P. 1079–1095.
24. Lacouture M. E. et al. Evolving strategies for the management of hand-foot skin reaction associated with the multitargeted kinase inhibitors sorafenib and sunitinib // Oncologist.— 2008.— Vol. 13, № 9.— P. 1001–1011.
25. Lee M.-W. et al. Cutaneous side effects in non-small cell lung cancer patients treated with Iressa (ZD1839), an inhibitor of epi-dermal growth factor // Acta Derm. Venereol.— 2004.— Vol. 84, № 1.— P. 23–26.
26. Mangili G. et al. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling // Gynecol. On-col.— 2008.— Vol. 108, № 2.— P. 332–335.
27. Matsuda K. M. et al. Gabapentin and pregabalin for the treatment of chronic pruritus // J. Am. Acad. Dermatol.— 2016.— Vol. 75, № 3.— P. 619–625.
28. Masters J. C., Nickens D. J., Xuan D., Shazer R. L., & Amantea M. Clinical toxicity of antibody drug conjugates: a meta-analysis of payloads // Investigational New Drugs.— 2017.— № 36.— Р. 121–135 100. McGarvey E. L. et al. Psychological sequelae and alopecia among women with cancer // Cancer Pract.— 2001.— Vol. 9, № 6.— P. 283–289.
29. McLellan B. et al. Regorafenib-associated hand–foot skin reaction: practical advice on diagnosis, prevention, and management // Ann. Oncol.— 2015.— Vol. 26, № 10.— P. 2017–2026.

Источник: https://nii-onco.ru/lechenie-oslozhnenij-protivoopuholevoj-terapii/protivoopuholevoe-lechenie-i-kozhnaya-toksichnost/

Рак и предраковые заболевания: когда стоит обратиться к гастроэнтерологу?

Гастроэнтерология в связке с онкологическими заболеваниями направлена как на лечение, так и на профилактику. Конечно, напрямую гастроэнтеролог онкозаболевание не лечит, но к нему за помощью нередко обращаются пациенты после оперативных вмешательств, во время и после лучевой и химиотерапии, а также, когда нужна паллиативная помощь. О том, чем гастроэнтеролог может помочь пациентам с предраковыми и онкологическими заболеваниями, рассказал Артур Степанович Бернацкий — гастроэнтеролог, диетолог и онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

– Артур Степанович, чем и кому может помочь гастроэнтеролог?

– В кабинете гастроэнтеролога обычно происходит сбор анамнеза, жалоб пациента, объективный осмотр, оценка результатов его клинических анализов, выявление необходимости проведения эндоскопии, колоноскопии, УЗИ, составление рекомендаций по режиму и питанию. К гастроэнтерологу обращаются как люди без хронических патологий, так и пациенты с предраковыми заболеваниями и онкологическими патологиями.

Частый запрос онкопациентов — помощь в нивелировании побочных эффектов лучевой терапии или химиотерапии, например, потеря веса или поражение слизистых ЖКТ.

И также обращаются пациенты различных категорий с проблемами симптоматического характера: нарушения стула, разнообразные диспепсии (тошнота, рвота, отрыжка, изжога и т.п.), ухудшение общего состояния и т. д. Кроме того, к нам приходят для плановой проверки состояния желудочно-кишечного тракта и с целью коррекции диеты, поиска способов помощи своему организму.

Специализация гастроэнтеролога в 50 % случаев – функциональные расстройства пищеварения, связанные с проблемами питания, неподходящей диетой или диетами, особенностями внутренних органов, также хронические заболевания и, как ни удивительно, психосоматические проблемы. Неврозы и состояние ЖКТ очень связаны, поэтому гастроэнтерологи НМИЦ нередко оказывают и психотерапевтическую поддержку пациентам. Некоторые формы невроза они способны вылечить сами, а более серьезные ситуации, например, депрессии, решаются с помощью психотерапевта. По словам моих коллег, сейчас действительно много проблем, связанных с психосоматикой. Гастроэнтеролог в некоторых ситуациях способен ее скорректировать. Конечно, пациента с тревожно-депрессивным расстройством на фоне глубокого невроза направляют к психотерапевту, но гастроэнтеролог может дать некоторые советы по корректировке состояния человека именно с точки зрения работы ЖКТ.

– Чем гастроэнетеролог может помочь пациентам с предраковыми и онкологическими заболеваниями?

– Что касается предраковых заболеваний ЖКТ, то чаще всего обращаются с такими проблемами, как пищевод Барретта, частый рецидив (обострение) язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит с признаками кишечной метаплазии или неоплазии, полипозы желудка и толстой кишки. Все эти заболевания – пограничные, где риск озлокачествления высокий.

Число онкологических пациентов, приходящих на прием к гастроэнтерологу, меньше, чем пациентов без каких-либо злокачественных новообразований. Но во врачебной практике в этой области нередко выявляются онкозаболевания на ранних стадиях у пациентов, не имеющих к тому внешних ярко выраженных симптомов.

К гастроэнтерологу может прийти онкологический пациент после хирургического вмешательства, химиотерапии, после лучевой терапии с целью коррекции своей диеты, подбора подходящего восстановительного лечения, проведения терапии, поиска поддержки, паллиативной помощи.

Среди самых распространенных видов осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта можно выделить потерю веса, поражение слизистых ЖКТ начиная от мукозита (проблемы воспалительного процесса), заканчивая эрозивными процессами: атрофии, эрозии, воспаления.

– Наследственность влияет на работу ЖКТ?

– Наследственность в проблемах и заболеваниях ЖКТ, несомненно, играет важную роль. По статистике в Санкт-Петербурге значительная часть популяции до 30-35 лет хотя бы однажды обращалась к гастроэнтерологу.

Если говорить о роли генетики, то на наследственные факторы приходится около 20% влияния. Но все индивидуально и во многом зависит от заболевания, о котором идет речь.

Существуют наследственные заболевания, которые явно проявляют свое действие. Но в любом случае, по словам врачей, язвенная болезнь желудка и онкологические заболевания ЖКТ практически в 20% случаев являются наследственными.

Если в целом говорить о возможности онкозаболеванию или предраковому заболеванию возникнуть, то 50% непосредственного влияния на эти риски оказывает образ жизни человека, за 20% отвечает генетический фактор, а все остальное приходится на прочие факторы, например, травмы, перенесенные операции и т.д.

– Как часто должны посещать гатроэнтеролога пациенты с предраковым или онкологическим заболеванием?

– Люди с предраковым заболеванием должны регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога в течение всей жизни, но всё зависит от конкретной ситуации. Согласно протоколам, рекомендуется посещать врача 2 раза в год в случае плановой ситуации без симптоматики, когда человека ничего не беспокоит, и он прошел терапию, снижающую риск развития предраковых заболеваний. В дальнейшем такой пациент наблюдается 2 раза в год, а раз в год ему обязательно нужно проходить эндоскопическое исследование.

Если у человека, например, атрофический гастрит или пищевод Барретта, то он должен посещать врача чаще, чем 2 раза в год. В этих случаях обязательно проводится эндоскопия, а также раз в год – биопсия. Эти рекомендации могут быть скорректированы в зависимости от течения заболевания.

Перечень необходимых анализов зависит от конкретного заболевания. Например, при пищеводе Барретта обычно в большей степени важна эндоскопия, анализы не совсем показательны в этой ситуации. Если мы говорим о проблемах с кишечником, то анализы рекомендуется сдавать как минимум 2 раза в год. Как правило, это контроль кала и крови.

– Как часто и когда должны посещать гастроэнтеролога пациенты без жалоб на работу ЖКТ?

– Людям без каких-либо онкологических заболеваний посещать гастроэнтеролога так же рекомендуется. Гастроэнтеролог – это тот врач, соблюдение рекомендаций которого может существенно улучшить качество жизни. Существует проблемный протокол, в котором говорится о ранней диагностике выявляемых заболеваний. В некоторых странах, например, в Японии, есть определенные ограничения при приеме на работу, если соискатель не сделал эндоскопию желудка. В России данное обследование носит рекомендательный характер.

А рекомендации следующие. Если совсем ничего не беспокоит, что бывает довольно редко, то после 30 лет обязательно нужно сделать эндоскопию желудка. Если у человека есть какие-то беспокойства или у него в анамнезе имеются проблемы с желудком, то эндоскопию рекомендуется сделать раньше. Например, в случаях, если у пациента или его родителей имеются какие-то хронические проблемы, скажем, язва желудка. А колоноскопию, как правило, делают впервые после 40 лет. Колоноскопия – не такое простое исследование, в более молодом возрасте его проводят по показаниям.

– Почему не надо бояться таких исследований, как колоноскопия и эндоскопия?

– Гастроэнтерологи говорят, что подобный страх есть далеко не у всех пациентов, потому что часть из них имеет четкую мотивацию, они понимают, зачем делать такие исследования. Не надо бояться, во-первых, потому, что техника не стоит на месте. Современные методы исследования позволяют делать эти процедуры относительно легкими для переносимости. Во-вторых, появилась альтернатива – делать такие исследования под медикаментозным сном, что позволяет вообще ничего не чувствовать, можно сказать, заснул, проснулся, поехал на работу, то есть используется не наркоз, а медикаментозный сон. И это очень упрощает жизнь пациента.

В США и большинстве европейских стран по умолчанию всем пациентам проводят эти исследования с использованием медикаментозного сна.

Любое назначение на эндоскопию или колоноскопию должен делать врач в зависимости от случая, который возник у человека, если есть необходимость проведения такой процедуры.

На прием к гастроэнтерологу, а затем и на описанные процедуры рекомендуется идти, когда возникает проблема, которой не было раньше. Это могут быть сложности со стороны пищеварения, например, в случаях, когда изменилось питание, когда произошло немотивированное похудение или, наоборот, резкий набор веса. Кроме того, в этих случаях следует посетить и кабинет диетолога.

Источник: https://nii-onco.ru/pitanie/rak-i-predrakovye-zabolevaniya-kogda-stoit-obratitsya-k-gastroenterologu/